第二节
衰弱

一、概述

衰弱的定义

衰弱是一种与年龄相关的对环境因素易损性增加和维持自体稳态能力降低的一组临床综合征。国际老年学与老年医学协会（the International Association of Gerontology and Geriatrics，IAGG）衰弱专家共识定义“衰弱是力量降低和生理功能的异常，这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性”。2004年，美国老年学会定义衰弱是老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异状态，涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等。

衰弱机体复杂的生物学变化包括分子细胞水平、系统调节受损及系统功能受损，主要表现在神经-内分泌改变、免疫系统失调、炎性介质过度释放、凝血途径激活、代谢异常及相关系统功能障碍等。免疫和神经内分泌系统失调可能是衰弱的生理基础。老年衰弱者表现出对应激的易损性。衰弱可作为老年人不良结局风险的标志，并越来越多地被专科（肿瘤科、心血管科和骨科）用于预测患者临床结局。此章节的内容基于2019年《亚太区老年人衰弱管理临床实际指南》（以下简称《指南》）的内容加以介绍（表2-2-1）。

二、衰弱的评估与健康促进

（一）衰弱筛查对象和意义

目前尚无证据表明对所有老年人群进行常规衰弱筛查是可有效改善人群的健康结局。2013年，美国及欧洲老年医学专家达成的衰弱共识提倡，对70岁及以上老年人或过去1年中非意愿体重减轻≥5%的人群进行常规衰弱筛查，目前我国专家共识也是相同的推荐。

衰弱作为老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）的一部分，是目前识别和管理衰弱的参考标准。尽管目前已经有大量研究证实，对老年人进行全面地CGA并进行干预可减少死亡率和提高照护水平，但由于CGA需要大量的资源来实践，卫生压力大，而对衰弱的筛查，可对需要进行完整CGA的患者提供有益的参考。

（二）衰弱筛查工具

目前，缺乏普遍接受的衰弱参考标准和最佳评估方法，尚无针对中国老年人的筛查工具。目前最为广泛的是 Fried 衰弱评估法和 Rockwoood 衰弱指数，其他大部分是由这两种工具衍生而来，而这些工具都存在分级的异质性，选择某个筛查工具时，不仅要考虑是否能准确识别并能预测衰弱患者结局，还要方便使用并考虑具体临床环境中的资源优先权等。2019年《亚太区老年人衰弱管理临床实际指南》中也主要推荐了这两种评估方法。

1.Fried 衰弱综合征标准

Fried衰弱评估法（表2-2-2）包括非意愿体重下降（过去1年下降≥4.5kg）、疲劳感（握力低于平均水平的20%）、无力（抑郁症流行病学研究中心自我报告的乏力）、行走速度下降（4.6米的行走时间低于平均水平20%以上）、躯体活动降低（每周的体力活动消耗低于平均水平20%以上）5项指标（符合3项以上诊断为衰弱；1～2项为衰弱前期；0项为非衰弱）。Fried衰弱表型从生理层面对衰弱做出诊断，肌少症和疲乏的生理基础是内环境稳态重要的能量及复杂的适应性系统调节失调，这使得衰弱表型能更好地适用于临床，尤其用于死亡、失能、跌倒、住院和手术风险的评估。

2.衰弱指数（frailty index，FI）

FI是一种基于不健康指标累积所占所有测量指标比例的衰弱评定量表，指老年人健康缺陷的数量与预先确定的30个或更多变量列表中健康缺陷数量之比，衰弱程度随着衰弱指数升高而加重。FI具有多维性质，包括躯体功能、心理及社会等多维健康变量。与衰弱表型一样，FI可以预测死亡风险，并可预测残疾发生、入住疗养院、功能下降、手术风险和住院。它从整体角度描述衰弱程度，对卫生管理决策者具有重要指导意义，从而增加了FI在临床中的应用。但是FI不能用于鉴别衰弱与失能、共病，而且需评估的项目繁多，耗时较长。2019年《亚太区老年人衰弱管理临床实践指南》提出，目前发展的新途径是电子FI，自动从日常电子病历中收集数据，以期能常规识别衰弱及其严重程度。

3.FRAIL量表

2012年，国际老年营养学会提出定义衰弱的五项标准即FRAIL量表（表2-2-3），包括：①疲劳；②耐力减退；上一层楼即感到困难；③自由活动下降：不能行走一个街区；④多病共存：≥5个；⑤体重下降，1年内体重下降＞5.0%。满足以上5条标准的3项或以上即为衰弱。FRAIL量表为简单，更适合临床的快速评估方法。

4.SOF指数

2008年，根据骨质疏松性骨折研究数据提出的，包括①发现体重下降≥5.0%；②在不用手臂的情况下，不能从椅子上起来5次；③精力下降。受试对象满足2个或2个以上条目为衰弱，满足1个条目为衰弱前期，无以上任何一个条目为无衰弱。

5.其他衰弱测量工具

包括临床衰弱量表（the clinical frailty scale，CFS）、Edmonton 衰弱量表、起立行走试验（the timed-up-and go，TUG）、简易体能状况量表（the short physical performance battery，SPPB）等。值得注意的是，在衰弱评估中如握力、步速的测量，由于不同地区存在异质性，需要建立我国老年人的标准。

（三）筛查疲劳及体重减轻的可逆原因

1.疲劳的可能原因

疲劳是Freid衰弱表型和FRAIL量表的一个关键因素，疲劳有许多可治性原因，包括睡眠呼吸暂停、抑郁、贫血、低血压、甲状腺功能减退和维生素B ₁₂ 缺乏。研究表明，筛查可逆转的疲劳因素，结合针对性干预措施，可以改善老年衰弱患者的预后。目前缺乏严谨的研究来阐明老年人疲劳原因。虽然有临床试验显示疲劳可以通过治疗睡眠呼吸暂停和抑郁而治愈，但还需要设计良好的临床试验对其他可治性疲劳原因进行论证。值得注意的是，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）被广泛用于治疗抑郁症，却可能加重衰弱。

2.体重减轻的可能原因

体重减轻是衰弱的一个重要特征，应该通过筛查，识别可能原因来管理衰弱。通过 Meals on Wheels 记忆法（表2-2-4）可筛查体重减轻的原因。

3.筛查其他可逆原因

2019年《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》建议使用公认营养筛查工具（如the mini nutritional assessment）对体重减轻和营养不良者进行筛查，营养筛查还可以发现导致衰弱而易于漏掉的情况，如肌少性肥胖（低肌肉质量和高体脂）。对食欲缺乏老年人，筛查食欲降低对衰弱老年人有益。而筛查25-（OH）D水平的试验未能推荐给衰弱老年人，肤色较深人群的维生素D结合蛋白较低，因此，在亚洲人或亚裔中测定正常维生素D水平的能力值得怀疑。

三、衰弱的康复与护理措施的实施

衰弱对卫生资源的利用、老年人群生活质量有重大影响，既往的指南多给以健康管理意见，《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》给出了明确的临床指导建议，此部分依据指导建议进行介绍。

（一）实行渐进性、个性化、包含抗阻力的体能训练

体能训练对衰弱老年人维持和提高身体力量和功能极其重要。多个RCT证实，即使高龄老年人也可以从抗阻训练中获益。抗阻训练的益处包括增强力量、减少失能、疲劳、入院的可能性。同样也建议衰弱老年人进行平衡和有氧训练，即使这些锻炼方式可能不会直接影响肌肉力量。

最新纳入88个研究的Meta分析显示，老年人持续参与平衡训练可以减少对跌倒的恐惧，改善移动和平衡能力，当结合抗阻训练时，可以减少跌倒风险和行动不便。最近一项RCT显示，多模块运动［阻力训练、有氧运动（步行）、平衡和灵活性锻炼］可减少老年人运动失能。令人吃惊的是，这种多方式训练对预防衰弱人群（SPPB＜8）行动不能效果最佳。以后的大规模干预试验应该研究多模块训练对亚太区衰弱老年人的影响。此外，由于各种原因，参加体育活动项目的老年人很少，原因包括怕跌倒、缺乏自信和应对策略、不利的社会和环境因素，但是如果为衰弱老年人制订个性化运动计划，并鼓励其参与，同时对运动计划进行监督，使老年人更有可能参与活动。

（二）减少药物来解决多药共用问题

大量研究证实，衰弱与多药共用有关。《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》建议对衰弱老年人所开药物进行定期检查，及时取消不再需要使用的药物，并根据肾功能来调整药物剂量。为改善患者预后，取消不适当药物应在医疗专业人员的监督下进行。撤药时，建议参考Beer's标准、STOPP处方筛查标准、START及McLeod标准等，这些标准侧重于某种具体的药物，而用药适宜指数（the medication appropriateness index，MAI）、不恰当用药及处方指征工具等，侧重于循证医学和患者本身情况。在实施取消衰弱老年人处方药物的计划时，建议临床医生和药剂师公开讨论取消药物对患者的危害和益处。健康实践者应该意识到取消药物的障碍，包括过度处方的诱因，对取消药物的益处缺乏认识。

（三）为体重减轻者补充蛋白质和能量

《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》建议体重减轻的衰弱患者补充蛋白质或能量，目前的Meta分析不能将患者所获益处归于蛋白质、能量的补充，蛋白质、能量补充可能改善患者的营养状态，但不能改善或降低死亡率。同时建议衰弱老年人补充必需氨基酸，多个研究发现，富含亮氨酸的必需氨基酸能够提高老年人的身体功能。

蛋白质：老年人可能比年轻人需要更多的蛋白质摄入，目前老年人群蛋白质日常推荐摄入量为0.8g/（kg·d），PROT-AGE 研究小组推荐1.0～1.2g/（kg·d），ESPEN（european society for clinical nutrition and metabolism）建议至少摄入1.2g/（kg·d），对于营养不良者，应增加到1.2～1.5g/（kg·d）。目前暂时缺乏老年人蛋白质补充上限的明确证据。高水平蛋白质摄入，应该同时监测肾功能。ESPEN 认为，对于那些未接受肾脏替代治疗的急（慢）性肾衰竭患者，建议摄入量为0.8～1g/（kg·d）。不同地区人群对蛋白质补充的反应有所不同，因此，鼓励在这一领域进行临床研究，制定适合当地的蛋白质补充标准。

维生素D：维生素D缺乏与身体功能下降、衰弱、跌倒和死亡有关。亚太区维生素D缺乏较为普遍，尤其是失能老年人。对维生素D缺乏老年人补充维生素D，可降低死亡、跌倒和骨折风险，而对衰弱老年人补充维生素D仍然存在很大的争议，补充剂量取决于患者身体状况、饮食和阳光照射率，若要补充，建议剂量在800～1 000IU/d。尤为关注的是，对于那些尚无维生素D缺乏的人群，高剂量维生素D补充可能增加跌倒和骨折风险。

（张静瑜　徐莹莹　李茜楠） q373Y0mMVI+I4mOfsWgtWAPDu2Y9dNGBzfQseKyg0lnaAITcWzh9bVsAiG//lJJ8