第一节
概述

一、老年综合征的定义

老年综合征（geriatric syndrome，GS）是由多种原因或多种疾病造成的非特异性的同一临床表现或问题。老年综合征严重损害老年人的生活能力，降低老年人的生活质量，缩短老年人的预期寿命，是影响老年人日常生活质量和健康老龄化的主要医学问题。与传统医学综合征（traditional medical syndrome，TMS）相比，老年综合征显著不同。传统医学综合征依托某种特定的病理过程而产生，即在某种特定的病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个特定的临床症候和表现，属于“一因多果”；而老年综合征则属于“多因一果”，即多种致病因素导致某种相同的临床表现症候群。

二、老年综合征的特点

传统的综合征以器官及临床学科为界限，而老年综合征则跨越这种界限，以老年人本身为核心，在衰老过程中出现的一系列功能减退或功能障碍综合征。这些综合征与衰老如影随形，极难消除，因此，又被称为老年顽症。

本篇后面章节将分别介绍几个常见的老年综合征，包括：衰弱、肌少症、痴呆、便秘。通过对老年综合征的健康评估，康复，预防和管理，促进老年人的整体健康。

三、老年综合评估

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学的核心技术，是一个建立在传统医学对急慢性疾病进行诊断评估基础上的，多个维度全面关注老年人整体健康状况的评估。CGA的内容包括以下方面：

1.一般情况评估

评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况。

2.躯体功能状态评估

躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。

（1）日常生活能力：

最常见的评估量表包括基本日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）、工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）、高级日常生活活动（advanced activities of daily living，AADL）、改良巴氏量表（modified barthel index，MBI）。

BADL是临床应用最广、研究最多、信度最高的量表，获取的巴氏（Barthel）指数用于老年日常能力和躯体功能的评估。而改良巴氏量表是根据我国国情进行改良后形成的、在康复医学领域得到广泛使用的量表。

其评估时注意：

1）在适当的时间和安全环境中进行，评估从简单容易的项目开始，逐渐过渡到较复杂困难的项目。

2）尽量以直接观察法为主，在评估一些不便完成或较难控制的动作时，可询问患者或家属。

3）评估患者的真实能力，应记录“患者能做什么”，只要患者无须他人帮助，虽用辅助器也可归类为自理。

4）评估结果反映患者24小时内完成情况。

评估社区老年人IADL多采用 Lawton IADL 指数量表。

其评估时注意：

1）评估前应与评估对象充分交谈，强调评估目的。

2）评估时按表格逐项询问，或可根据家属、护理人员等知情人的观察确定。

3）如果无从了解，或从未做过的项目，另外记录。

4）评估应以最近1个月的表现为准。

（2）移动/平衡能力：

常用的移动/平衡能力评估量表包括：起立—行走测试法（TUGT）、5次起坐试验（FTSST）、改良Romberg试验、Tinetti步态平衡量表。

门诊最常用的初筛量表是起立-行走测试法（TUGT）。而Tinetti步态平衡量表则是国际上广泛使用、信效度更高、可更好评定受试者平衡功能的量表，该量表包括平衡与步态两部分。

评估前准备：

1）评估环境干净、明亮；行走的路面防滑平整。

2）一把结实无扶手的椅子。

3）测评表、笔、秒表、步态带等工具。

4）提前告知患者穿舒适的鞋子和轻便的衣服；测评前要先将整个流程告知患者，测试时尽可能紧跟患者，以便提供必需的支持。

评估时注意事项：

1）始终站在患者的身边；准备好随时帮助患者稳定身体，防止跌倒；如果一旦患者跌倒应及时扶住他并帮助他坐在椅子上。

2）根据患者的情况适当使用步态带。

3）每个项目测评过程当中尽量不使用步行辅助器。

（3）跌倒风险：

用Morse 跌倒评估量表。

评估时注意事项：

1）患者不愿叙述、合并认知功能障碍下降、精神障碍者，应询问与患者长期一起生活的家属或照顾者。

2）询问现病史和既往史时，可按照老年常见系统疾病询问，或通过查阅患者病案，了解疾病和服药史。

3）行走辅具的使用，可通过观察和询问结合的方式。

3.营养状态

营养状态评估提倡应用系统评估法，结合多项营养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营养风险筛查（nutrition risk screen 2002，NRS 2002）、简易营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）等。

简易营养评价（MNA）是在国外得到广泛应用的专门评价老年人营养状况的方法。MNA的项目多，调查较烦琐。微型营养评定法（MNA-SF）与MNA有良好相关性，灵敏度和特异度均高，量表指标容易测量，可作为老年人营养不良的初筛工具。2013年，中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐老年患者使用MNA-SF营养筛查工具。采用MNA-SF时注意：优先选测体重指数，无法测得体重指数值，用小腿围代替；营养不良风险患者如需深入评估，需要完成完整版 MNA。

4.精神、心理状态评估

包括认知功能、谵妄、抑郁和焦虑等评估。认知障碍需要对轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）和痴呆进行分别评估，可通过简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和简易智力状态评估量表（Mini Cog）初筛痴呆，然后进行相关的认知评估。心理状况的评估主要在临床识别谵妄，美国精神病协会指南建议采用意识障碍评估法（confusion assessment method，CAM），该方法简洁、有效、诊断的敏感度和特异度均较高。老年门诊和社区的居民进行抑郁初筛，多应用老年抑郁4分量表（geriatric depression scale-4，GDS-4）；如果得分大于2，则应进行下一步临床评估。老年社区和养老中心的抑郁，还可以应用老年抑郁自评量表（geriatric depression scale-15，GDS）进行自评和筛查。同时，应对有焦虑症状的老年人，进行焦虑自评量表（self-rating anxiety，SAS）的评估。这些心理状况评估量表，既可用口述，也可以书面回，但是严重痴呆或失语患者无法进行这些评估。

针对精神和心理状况评估时的注意点：

（1）检测环境应安静、通风、舒适、光线良好。

（2）室内通常只有主试和被试两人，即使在床边也要注意避免旁人和家属的干扰。

（3）面对受试者，主试人员应态度和蔼、语气温和，以消除患者的不合作情绪。

（4）严格按照各套量表的手册执行检测，使用统一的指导语，有时间限制的要严格执行，按照规定提供一定范围的帮助；同时，主试者使用的语言应能让被试者充分理解；要避免超过指导语和规定内容的暗示，也不要敷衍了事，减少应该告知受试者的信息。

（5）整个评估过程不限时，可计时。

（6）言语障碍、情绪激动欠合作、视觉听力严重受损、手不灵活者不适宜进行该评估。

5.衰弱评估

详见本书相关章节。

6.肌少症评估

详见本书相关章节。

7.疼痛评估

详见本书相关章节。

8.共病评估

共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。因老年累积疾病评估量表（cumulative illness rating scale-geriatric，CIRS-G）可对各系统疾病的类型和级别进行评估，对共病评估显得更加完善，应用较多，推荐使用。

9.多重用药评估

目前临床应用最为广泛的标准通常是将应用5种及以上药品视为多重用药。推荐使用2015年美国老年医学会颁布的老年人不恰当用药 Beers标准和我国老年人不恰当用药目录，评估老年人潜在不恰当用药。

10.睡眠障碍评估

老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评估、量表评估等。临床评估包括具体的失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状和失眠对日间功能的影响、用药史及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估推荐匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality，PSQI），但门诊或社区服务可用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）。

11.视力障碍评估

可使用 Snellen 视力表。也可用简便筛检方法检查，只要受试者阅读床边的报纸标题和文字进行简单的初评。

12.听力障碍评估

检查前排除耳垢阻塞或中耳炎。用简易方法，站在受检者后方约15cm，气音说出几个字，若受检者不能重复说出一半以上的字时，则表示可能有听力方面的问题。

13.口腔问题评估

检查患者牙齿脱落、假牙的情况，检查缺牙情况，评估假牙配戴的舒适性，评估有无影响进食。口腔评估重点在于口腔问题是否影响进食、情绪、营养摄入等。若需要明确口腔疾病状况，专家建议口腔科进一步诊治。

14.尿失禁评估

采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF）评估尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。

15.压疮评估

压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮肤状况评估两个方面。国内外压疮预防指南推荐使用 Braden 量表作为压疮危险的量表评估和识别工具，它是全球应用最广泛的压疮评估量表，可用于老年科。压疮危险的皮肤状况评估内容包括：指压变白反应，局部热感、水肿和硬结，关注局部情况。

16.社会支持评估

目前国内应用最广泛的、更适应我国人群的测量社会支持的量表为社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS），其适合神志清楚且认知良好的老年人。该量表有3个维度共10个条目：包括客观支持（即患者所接受到的实际支持）、主观支持（即患者所能体验到的或情感上的支持）和对支持的利用度（支持利用度是反映个体对各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况）3个分量表，总得分和各分量表得分越高，表明社会支持程度越好。

17.居家环境评估

居家环境评估只针对接受居家护理的低危老年患者，其重点在于预防而不是康复。目前国内以自制评估问卷为主，可采用中国台湾地区的居家环境评估表，也可针对中长期照护机构或居家养老老年患者的具体情况，节段选用。

四、老年综合征的管理模式建议

针对所有符合综合评估实施条件的老年人，专家建议常规开展信息化、便于随访的老年综合评估工作，根据所在环境不同、评估人员资质不同、评估目的不同、评估时间不同选用对应的评估工具，如适合综合医院或老年病专科医院住院患者的不同版本的老年综合评估全版软件，适合综合医院门诊或社区卫生服务中心的速评软件，适合居家或中长期照护机构的自评软件。根据老年综合评估结果，采用相应的老年综合征管理策略。

对于评估结果提示躯体活动能力良好、无焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰弱、无肌少症的老年人，专家建议可进入传统的老年慢性疾病管理模式，或单科会诊模式。

对于老年综合评估结果提示合并跌倒高风险、躯体活动能力明显下降、焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群，专家建议启动多学科团队管理模式。老年多学科团队管理模式（Geriatric multidisciplinary management of geriatric syndrome，MMGS）（图2-1-1）是在传统医学诊治基础上，以老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期地对老年患者疾病、功能状态做全面评定，制定出贯穿住院和出院后，全面又个体化的老年病治疗新模式。合并老年综合征的老年人经多学科团队处理后，症状加剧、功能恶化，考虑由系统疾病状态加剧引起的，专家也建议转专科进一步处理急性事件。

对老年综合评估结果提示高危人群，但考虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧，专家建议进一步专科诊治解决急性病问题。

同时，针对老年综合评估的，需根据患者不同的诊疗地点、评估目的的不同，选用相应的评估工具。如针对综合医院门诊或社区服务中心，需要快速获得老年综合评估的初筛结果，可采用简化版的评估量表或采用简单问卷。如询问患者快步走、穿衣、购物、洗澡、干家务活有无障碍，初步判定是否存在生活活动能力障碍。通过询问体重减轻、计算体重指数初步判断营养问题。采用FRAIL问卷评估衰弱。询问有无漏尿或便秘，初步判断是否存在尿便问题。通过步速、握力和小腿围测量初筛肌少症。请患者记住3个单词，1分钟后再问，初步判断认知问题等。鉴于老年综合评估是老年医学的核心技术，我国老年综合评估应该大量开展，在全国范围内指导老年综合评估的规范实施，进而创造条件搭建规范开展老年综合评估工作的同质化示范基地。

（张静瑜　李茜楠　郭媛媛） K74lvEmHnFwSVbz5G6brvRmPRmZpraQtVP6LkRVudxGM2w+DFvmXpSEHYwzrAuBa