五、
慢性萎缩性胃炎治验

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”“嘈杂”“痞证”等范畴。临床上主要表现为上腹部闷胀、疼痛、嗳气频繁、泛酸、食欲减退、消瘦、腹泻等症状。其致病原因每与饮食不节、劳倦不当、情志抑郁有关。这些病因长期直接或间接损伤胃黏膜（血络），久则及脾，造成脾胃虚弱，使胃受纳腐熟水谷、脾运化水谷精微的功能失健，运化不及，宿留中焦，气机郁滞，进而形成胃络瘀阻，发生虚实夹杂、中虚夹瘀之证，出现胃脘痛、痞满饱胀、纳少不饥、嗳气频作、舌下静脉怒张之象。慢性萎缩性胃炎是由慢性浅表性胃炎演变而来，在其病理演变过程中，胃黏膜出现充血、水肿、炎性渗出、糜烂、溃疡、出血、萎缩、肠上皮化生、异型增生等病变。中医认为疾病初期胃络瘀滞，此为瘀血阶段。日久不愈，至疾病中后期，瘀血日久，脉络不通。由此可知，慢性浅表性胃炎是胃黏膜炎性改变的初期阶段，萎缩性胃炎是胃黏膜炎性改变的最终阶段。从浅表性胃炎发展到萎缩性胃炎前期，继而转变成萎缩性胃炎，实际上是一种由浅入深、从轻到重的演变过程。其基本病机为脾胃虚弱、气虚无力行血，气滞则血瘀。

孙教授在诊治此病时尤重望舌，并特别强调要先望舌面的舌苔、舌质情况，是否有瘀斑，再让患者翘起舌头看看舌下静脉是否怒张，颜色是否瘀紫，甚至瘀黑。再认真切脉，有无沉涩脉象，由此推断病情的轻重缓急，以及预后。

孙老临床上将慢性萎缩性胃炎辨证分型为6种，分别为：

1.肝胃不和型

此型常见于慢性萎缩性胃炎早期，临床可见胃脘胀满疼痛，走窜不定，痛连两胁，嗳气恶心，太息则舒，大便不畅，舌淡苔薄白，脉象沉弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆为法。

2.脾胃虚寒型

症见胃脘隐痛，喜温喜按；手足不温，遇寒痛甚，兼见面色无华，倦怠乏力，神疲懒言，食欲不振，大便溏薄，小便清长，唇淡口渴，舌淡苔白，脉象沉细。治以健脾养胃、温中祛寒。

3.脾胃虚热型

症见脘腹灼痛，手足心热，口干舌燥，兼见脘痛喜按，嘈杂，饥不欲食，口渴，尿黄便干，舌红少津，脉象细数。治宜养阴和胃、扶土抑木。

4.脾胃不和型

症见胃脘满闷不适，口中甜腻，不思饮食，大便不调，小便混浊。治宜芳香化湿、调理脾胃。

5.胆火犯胃型

多见于胆汁反流性慢性萎缩性胃炎，症见胃脘灼热疼痛，嘈杂不已，口干口苦，有时伴见恶心或呃逆。大便干，小便赤黄，舌红苔黄，脉数。治宜泄肝利胆、和胃降逆。

6.气滞血瘀型

多为慢性萎缩性胃炎晚期。症见脘腹刺痛，痛有定处，舌质紫暗，或有瘀斑，兼见呕血便黑，肌肤甲错，脉象细涩。治以行气活血、理气止痛。

慢性萎缩性胃炎患者特别是中重度萎缩性胃炎伴肠化或有不典型增生者，胃癌发病率比普通人群高，约有5%～10%的患者最终可转变为胃癌，1987年世界卫生组织将其列为胃癌前期状态，但萎缩性胃炎与胃癌之间并无必然联系，而且对于胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理提示萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生患者，如辨证准确，中医药治疗得当的话，病变是可以逆转的。

孙老平时注重慢性萎缩性胃炎患者的调护，俗语说“胃病三分治七分养”，日常调护十分重要，常嘱咐患者注意饮食调摄、怡情悦性，尽量避免使用损害胃黏膜药物，如阿司匹林、吲哚美辛、红霉素、可的松等。

孙老行医六十余载，近年来临床观察数百例萎缩性胃炎患者，总结出其病理特点大多为慢性萎缩性胃炎伴肠化、异形增生，有的是黏膜慢性重度活动性炎症伴肠化、部分腺体不典型增生。孙老治疗本病以辛开苦降、消痞和中、理气活血、化瘀通络为法，她特别强调，予气滞血瘀型萎缩性胃炎以自制的胃病Ⅱ号、胃病Ⅲ号方化裁，加入活血化瘀药物，如莪术、蒲黄、仙鹤草、白花蛇舌草等能祛瘀生新，改善萎缩性胃炎萎缩的胃黏膜、腺体的营养供给，促进萎缩腺体组织的修复和再生，促进病理逆转。她嘱咐患者连续服用中药半载，其间不要间断，随时根据病情变化灵活加减。治疗半年后复查胃镜并嘱做病理诊断，大多数患者病情可好转或痊愈。胃镜提示慢性浅表性胃炎，有的伴轻度糜烂；部分患者病理提示慢性浅表性胃炎，胃窦黏膜慢性炎症。中医药治疗半年效果非常满意，扭转了以往认为萎缩性胃炎伴肠化不可逆转的观点。

病案1：

方用半夏泻心汤加减。

处方：

党参 12g，丹参 15g，姜半夏 12g，黄芩 12g，黄连 3g，干姜 3g，枳壳12g，川朴花 10g，广木香 6g，白檀香 6g，砂仁（后下）3g，莪术 15g，川楝子10g，大腹皮12g，刀豆壳12g，三棱15g。7剂，水煎服，每日1剂。

药后症情好转，痞满饱胀大减，嗳气间作，食欲不振，继用上方加生麦芽15g、炒谷芽10g，7剂后患者胃痛消失，食欲转振。经过半年治疗，随症加减化裁，诸症悉除。复查胃镜示慢性浅表性胃炎，病理示黏膜炎症性病变。随访两年，至今未发。

按：

患者为慢性萎缩性胃炎气滞血瘀型，治以行气活血、理气止痛为主，《百草镜》中记载仙鹤草具有活血、理百病、散痞满的作用。莪术有活血、促进萎缩腺体组织修复和再生功效。孙老擅于根据患者病情变化辨证施治，若出现胃脘冷痛、喜温喜按，方中可加入温中和胃之品，如吴茱萸、肉桂等；若出现两胁胀闷不适，可加入疏肝解郁之品，如绿萼梅、合欢花、佛手等。

病案 2：

证属脾胃虚弱，寒热互结，气滞络痹。治以辛开苦降、消痞和中、活血化瘀为法，方用半夏泻心汤、丹参饮化裁。

处方：

党参 12g，姜半夏 12g，黄芩 12g，黄连 7g，干姜 3g，木香 3g，吴茱萸1g，枳实 10g，川朴花 10g，丹参12g，砂仁3g（后下），乌贼骨30g（先煎），莪术6g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：

汉代张仲景所著《伤寒论》明确提出“满而不痛者，此为痞”的概念，方中黄芩、黄连苦降泄热以和阳，半夏、干姜、吴茱萸辛开散痞而和阴，加乌贼骨有增强和胃止酸的作用。

二诊：

药后病情明显好转，胃脘痞满饱胀减轻，胃中烧灼嘈杂亦减，食欲转振，二便自调，舌苔白厚腻渐化，质衬紫，脉弦缓，药获效机，上方继服。7剂，水煎服，每日1剂。

患者随症加减用药半年后，复查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，病理提示慢性浅表性胃炎。

病案3：

处方：

沙参 10g，麦冬 10g，炒白芍 15g，当归 15g，香橼 10g，石斛 10g，玉竹 10g，百合 12g，白花蛇舌草 15g，莪术 12g，神曲 15g，生麦芽 30g，佛手 6g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：

药后食欲稍振，食量略增，口干口苦减轻，口中唾液亦有，夜寐转安，舌红少苔，脉细，继用上方加鸡内金10g以消食和中，根据病情上方增损之，灵活化裁，共服中药调制半年后，复查胃镜提示浅表性胃炎，病理提示浅表性胃炎伴糜烂。

2020年7月6日，患者治愈十年后来诊，自述当年连续服药半载，体重增至67.5kg，胃病旧疾一直未犯，十分欣慰，表示感谢。近日来因饮食不慎，生冷乱投，自感上腹部胀满，食欲不振，无嗳气、恶心呕吐等症，夜寐欠佳，二便自调，舌苔薄白，根白厚腻质衬紫，脉细弦。

《黄帝内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”证属湿阻中焦，气机不畅，治以健脾化湿、理气和中为法，方选不换金正气散化裁。

处方：

苍术 12g，川朴 10g，陈皮 6g，藿香 10g，姜半夏 12g，炒麦芽 15g，鸡内金12g，神曲12g，白蔻仁6g（后下），焦山楂6g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：

药后上腹部胀满消失，食欲转振，夜寐亦安，二便自调，舌苔薄白，质衬紫，脉细弦，药获效机，上方继进，7剂，水煎服，每日1剂。

另嘱患者忌食生冷油腻之物，注意饮食调摄，以利康复。

按：

方中苍术燥湿健脾；川朴除满宽中，藿香、白蔻仁芳香化湿；姜半夏、陈皮行气化滞开结；麦芽、鸡内金善消面食，神曲善消酒食，山楂善消肉食（油腻之物）；诸药配伍，立获效机。 X2fDifE1p1GmP6b7yFPENNRabxoSdMCt8aPBiBPeaHo1MtuXw1JASSP1KDLQk+Jl