四、
黄褐斑治验

黄褐斑也称肝斑，为面部的黄褐色色素沉着，斑片不高出于皮肤，常对称分布于颧颊部，也可累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘一般较明显，无主观症状和全身不适，色斑深浅与季节、日晒、内分泌因素有关，精神紧张、熬夜、劳累可加重皮损。血中雌激素水平高是主要原因，其发病与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱有关，也见于一些女性生殖系统疾患，日光可促使发病。多见于女性，男性患者约占10%，有研究认为男性发病与遗传有关。中医属“黧黑斑”“面尘”范畴。孙凤霞教授结合自身多年中医临床经验，重视辨证论治，辨病与辨证相结合，对于黄褐斑有独到见解，现介绍如下。

1.顺应月经周期，注重调经与治斑相结合

女子以血为本，治斑遵循妇科调经规律，补肾是中医调治月经的基本治则，月经与颜面生斑关系密切。因此，应注重调经与治斑相结合。肾藏先后天之精，肾精化为肾气，肾阳对机体有温煦激发、兴奋蒸化、封藏和制约阴寒等作用，能够促进人体的新陈代谢，使各种生理活动进程加快。肾阳充则经脉得以温养，寒凝血滞乃通，颜面得以濡养则斑自退，肾阳虚则蒸腾气化无权，阴气弥散，肾之本色泛于颜面而成黧黑斑。另外，血气失调与颜面生斑关系密切，肾藏精，精化血，肾气充则血气化生有赖，血气充则颜面气血调畅，斑自退。因此，孙老在治疗黄褐斑时，月经前因势利导，促进来潮基础上加大疏肝理气、活血化瘀药量，如郁金、香附、佛手、当归、川芎、丹参、赤芍、白芍等。月经后的卵泡期，基本病理生理为血海亏虚，调斑时多以填精补血为主，常用枸杞子、当归、淫羊藿、熟地、山茱萸、续断、桑寄生等。排卵时的氤氲期，调斑以补肾为主，促卵泡排出，常用巴戟天、女贞子、旱莲草、丹参、熟地等。

2.重视疏调气机的运用

传统中医理论认为妇人病多忧郁伤肝，肝气郁结，气滞络痹。孙老在治疗黄褐斑时注重以疏调气机为基础，临证加减。孙老认为：疏调气机的核心在于舒展肝气，恢复其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行。五行之中，肝属木，性喜条达而恶抑郁，肝为刚脏，当其处于正常状态时可有舒畅情志，疏利气机，疏泌胆液，疏调月经，疏通三焦作用。且肝藏血，肝血充沛则肝体和柔，气机调畅，血运通顺，爪甲荣润；肝主谋虑，与精神情志密切相关，肝气条畅，则气血调和，有望缓解或消除由气机不畅所致的各种继发性病变和有关症状，此即疏调之核心或靶点所在。明代张介宾云：“明得个中趣，方是医中杰，行医不识气，治病从何据。”因此，孙老结合临床诊疗工作，自创养颜祛斑Ⅰ号合剂。方药组成：柴胡10g，当归 10g，丹参 12g，丹皮 12g，茵陈 30g，白蒺藜 12g，枳壳 10g，白芍 12g，茯苓15g，薄荷 6g，黄牛尾 30g，桑白皮 12g。

3.重视调理五脏

肝为将军之官，主升，喜条达，主藏血，协调气血运行。肝失疏泄则气机郁结，气滞血瘀，郁久化热，灼伤阴血，或肝血不足，血液亏虚，颜面气血失和而斑自生。故治疗黄褐斑的同时，需配以疏肝理气之药。肺主皮毛，司呼吸，《素问·五脏生成》：“肺之合皮也，其荣毛也。”五行学说认为，肾主水，肺主金。五色中黑主肾，白主肺。由金水相生理论可知，从肺论治黑色皮肤病变，故治疗中常佐以宣利肺气之品，如防风、蒺藜、薄荷、白芷、桑白皮等。心为君主之官，对各脏器和物质具有统领和主宰作用。心搏动有力，将血液输送到全身，为各组织器官活动提供养分，并带走代谢产物，若心气不充则心血亏少，血行瘀滞，不能上濡于面，颜面失养而生斑，故治疗中常佐以酸枣仁、五味子、远志等养心宁心之品。脾胃为气血生化之源，对延缓衰老进程有重要作用，饮食不节，或忧思伤脾，皆会导致脾失健运，运化失职，气血亏虚，不能上荣于面，面色萎暗不华，故治疗中常佐以茯苓、白术、山药、苡仁等益气健脾之品。肝肾同源，精血同源，肾精盛衰影响血液的盈亏。《诸病源候论》：“五脏六腑，十二经血，皆上于面，夫血之行。俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”由此看来，颜面生斑与气血失调关系密切。治疗中常配以续断、桑寄生、枸杞子等滋补肝肾之品。

4.重视中药配伍规律

如养血补肾不碍脾之运化，酌情配伍薏苡仁、茯苓、白术、陈皮等健脾益气之品；遵循阴阳互根互用原理，补阳时不忘养阴，补阴时酌情配伍补阳药。

5.预防与调护相结合

面部日光暴晒易诱发和加重黄褐斑，因此嘱患者平素避免日光暴晒及辐射，停止使用化妆品，每日以清水洁面，多吃瓜果蔬菜，适当补充多种维生素，促进色素减退，忌食辛辣肥甘，保持大便通畅及心情愉悦，注意休息，避免熬夜、精神紧张。

6.典型病案

主诉：

辨证：

肝郁脾虚，冲任失调。

治法：

就诊时为经前3日，月经将至，结合月经周期，予疏调气机，理气化瘀，调和冲任之法。以养颜祛斑Ⅰ号合剂为基础，酌情加减治疗。

处方：

柴胡 10g，香附 10g，郁金 12g，丹参 12g，川芎 10g，茵陈 30g，黄牛尾 30g，枳壳 10g，白芍 12g，茯苓 15g，薄荷 6g（后下），佛手 6g，青皮 6g，桑白皮 15g，白术 10g，防风 12g，枣仁 30g，白芷 10g，延胡索 10g，当归 15g，续断12g，甘草6g。3剂，水煎服，每日3次，2日1剂。

二诊：

2016年5月10日。服上方4剂后，心情较前舒畅，月经来潮时痛经及乳胀有所缓解，量较前多，色红，黄褐斑无明显变化，舌脉同前，月经干净，结合月经后卵泡期治则，调斑时辅以补肾填精补血之品，治予上方增损之。

处方：

柴胡 10g，香附 10g，丹参 12g，茵陈 15g，白芍 15g，桑白皮 15g，当归 15g，续断12g，淫羊藿 12g，熟地 10g，山茱萸10g，怀牛膝 12g，泽泻12g。5剂，水煎服，每日3次，2日1剂。

三诊：

2016年5月20日。饮食有所好转，睡眠改善，面部黄褐斑颜色转淡，舌质淡红，苔薄白，脉细。遵循排卵氤氲期用药规律，因势利导。予疏调汤基础上加巴戟天12g，女贞子12g，旱莲草12g。嘱患者服药3剂，每日1剂。

四诊：

2016年5月27日。面部黄褐斑明显消退，身心愉悦，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。患者诉月经将至，予疏调汤基础上，加大疏肝理气、活血化瘀药物剂量，并嘱其坚持用药，巩固疗效。注意日常调护。 U42ihkD8Xli/3Rd/rnMm/ftBInkjolGQFsP6TmCcB1IznrflwaJsNHwjArUAq1bt