三、
脾胃病临证治验

孙凤霞教授认为胃病常见于实证，多湿热、多痰、多气滞；脾多虚证，脾虚多为气虚、阳虚。脾胃病往往相兼为患，亦应脾胃同治。脾胃病往往和情绪变化、肝气郁结相关。孙老临床以治疗消化内科疾病为其专长，尤擅长治疗胃病，其诊疗特点表现为以下几个方面：

1.四诊合参，尤重舌诊

舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所熏蒸，《灵枢·经脉》：“足太阴之脉……连舌本，散舌下”，精辟地概括了舌与脾胃的相互关系。舌体与苔的变化在脾胃病辨证中常反映脾气的盛衰和胃气的强弱，对临床治疗脾胃病具有指导意义。因此，舌象的形成和变化亦是脾胃功能状态的反映——“舌为脾胃外候”。舌苔与舌色，可反映脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情顺逆等情况。正常舌苔是薄薄的颗粒均匀、干湿适中的薄白苔，《伤寒论本旨·辨舌苔》中“舌苔由胃中生气所致，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔”，说明舌苔是胃气熏蒸所化，舌苔的变化可推测病邪性质、病位深浅。如胃脘痛肝胃气滞者舌苔薄白，舌色淡红；寒湿中阻者舌苔薄白腻，舌色淡红；湿热蕴结者舌苔薄黄腻，舌质淡红或红。在溃疡病中，脾胃虚寒者舌苔薄白、薄白腻、薄黄腻，舌质淡；湿热气滞者舌苔白腻或黄腻，舌质淡红或红。因此，通过对舌象的细致观察，可以判断脾胃的盛衰、寒热与强弱，分析脾胃疾病的病因病机，通过四诊合参，辨证与辨病相结合，才能更好地做到药到病除。

2.审证求因，重视肝胃调理

临床上引起胃痛的病因归纳起来大致有以下几种：外邪犯胃、饮食不节、情志不畅、脾胃虚弱、肝气犯胃等，孙老根据多年的临床经验，将胃痛分为肝胃气滞、脾胃虚弱、胃络瘀阻、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、脾胃湿热等型。通过对门诊患者就诊情况的观察，孙老认为，情志不畅导致的胃痛是门诊的常见病和多发病，发病率最高。随着社会的进步和生活水平的提高，现代社会生活节奏快，人们压力越来越大，易出现情志变化，易怒、易抑郁，导致肝失疏泄，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃痛，忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅。随着社会的发展，人口老龄化加快，老年患者增多，易出现脾胃功能下降，年老体虚，气血不足，气虚不能生血，脾胃虚弱，运化无权，升降转枢不利，气机阻滞而致脾胃虚弱型患者临床也较为常见。

孙老认为“生病起于过用”，语出《素问·经脉别论》，过劳、放纵不节、强力妄为、偏嗜食味等，都可使机体的生理活动超出正常范围，从而引起疾病发生。

3.注重辨病和辨证相结合

孙老在临床教学中一直坚持分析病机时，需注重辨病和辨证相结合，辨病为纲，辨证为目。如在辨证胃痛时：

首辨寒热：外受寒凉或过食生冷而发病，胃中隐痛，得温或热饮则痛减者属寒；胃中灼热，痛势急剧，得冷饮或受凉则痛剧属热。

次辨虚实：暴痛，痛势剧烈，拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止则属实；若胃痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重，休息减轻则属虚。补而痛剧者属实，攻而痛剧者属虚。“夫面色萎白，则望而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢乏力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣；如是宜补。”

再辨气血：从疼痛性质分，若以胀痛为主，伴有嗳气者属气滞；痛如针刺或伴吐血者属血瘀。从疼痛部位分，若以游走不定，攻窜作痛者为气滞；痛有定处，或扪之有包块者为血瘀。

辨在胃、在肝、在脾：在胃多属胃病初期，常因外感、伤食引起，症见胃脘胀痛、闷痛、嗳气、痛无休止、大便不爽、脉滑等；在肝多属反复发作，多与情志不畅有关，孙老指出，胃脘疼痛作为主证的疾病大多为非特异性症状，在辨证由情志不畅诱发胃脘痛时，一定要结合患者的生活史、社会关系、工作状况、既往史等仔细询问病史，从根本上进行诊治；在脾多属久病，胃痛绵绵，进食可舒，劳倦则重，休息则轻。胃病与胃、肝、脾关系最为密切，辨证时要注重肝胃、脾胃之间的关系。

4.治疗上注重辨证施治

脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，所以我们临床诊疗疾病时需要根据病情变化辨证施治，用药不能滋腻，否则湿困脾阳，用药也不能辛燥，既要清淡又要灵活变通；既要照顾脾胃，又要疏理肝气，所谓治肝可以安胃，肝气条达，胃不受侮，则胃自安。

（1）肝胃同治法：

胃痛与肝、脾、胃关系密切。肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，肝主疏泄而喜条达，若情志不遂则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作胀痛。气机不利，肝胃气逆，故出现嗳气、脘胀。如情志不和，则肝郁更甚，气结更加，故因情志而痛作。治疗上孙老常用胃病Ⅰ号方（主要由醋柴胡、香附、青皮、陈皮、广郁金、半夏、蒲公英、丹皮、醋延胡索、木香等组成）疏肝和胃、理气止痛。肝胃不和，气机郁滞，久而化热，导致肝胃郁热。若肝热犯胃则症见脘胁烦痛、痛势急迫、泛酸嘈杂、烦躁易怒、口干口苦、喜热饮、舌质红、苔黄、脉弦滑数。孙老治疗肝胃郁热型胃痛常采用胃病Ⅱ号方（主要由川贝母、浙贝母、黄芩、陈皮、半夏、蒲公英、丹皮、白芍、黄柏、厚朴等组成）。若罹患胃病数载久治不愈，胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生，常采用胃病Ⅲ号方（主要由沙参、丹参、茯苓、郁金、白花蛇舌草、莪术、石斛等组成）化裁。若胃脘灼痛，口苦咽干，恶心明显，采用小柴胡汤加减；若肝热移肠，大便干结，加决明子、芦荟等清肝泻热通便之品。孙老指出，肝为刚脏，不可过多过量使用辛香燥烈之品。

（2）脾胃同治法：

胃病延久，内传于脾，脾属阴土，喜燥恶湿，主运化，输布精微，以升为健，若脾气受伤，轻则中气不足，运化无权，继则中气下陷，升降失司；再则脾胃阴虚，阴寒内生，胃络失于温养。脾胃之病多属虚证，治疗上当以温补为主。脾胃虚寒型胃痛，症见胃脘隐痛、遇寒或饥时痛剧、得温或进食则痛减、喜暖喜按、面色无华、神疲肢倦、四肢不温、食少便溏、舌淡胖边有齿痕、苔薄白、脉沉细无力。孙老常选用黄芪建中汤加减。

孙老根据多年的临床经验，认为病程短的浅表性胃炎常见气滞、热郁等症，但病程长的慢性浅表性胃炎大多存在不同程度的寒热错杂现象，病机关键即在于一个“久”字，湿阻病程缠绵，寒热互相转化，寒郁日久可以化热，食滞日久可致积热，气滞木郁易生郁热，阴液亏损则亦生内热；久病耗气，脾胃虚弱可生脏寒；或脾胃既虚，冒受风寒，过服苦寒之药，克伐脾胃，亦生内寒，如此往复，寒热互结，气机升降失调。先贤张仲景往往寒热并用，即是此义也。若除胃脘疼痛以外，可见恶心呕吐、嗳气、肠鸣便溏或秘结、舌质淡、苔薄黄腻、脉细滑等胃强脾弱、上热下寒者，孙老多选用半夏泻心汤或黄连理中汤化裁。如胃中泛泛欲呕，呕吐不止，多处就医疗效不显，则方中加入伏龙肝一味为引，每每效果甚佳。

（3）活血化瘀法：

胃乃多气多血之腑，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，或吐血、便血停积于胃，胃络不通成瘀血，症见胃脘疼痛、痛如刀割、痛有定处、拒按、胃痛常反复发作而不愈、面色晦暗无华、唇暗、舌紫或有瘀斑、脉涩。孙老临床上尤重视舌下静脉的视诊，发现萎缩性胃炎患者普遍存在舌下静脉瘀紫、增粗或曲张，认为这也是脾胃血瘀的重要标志。结合现代检查，萎缩性胃炎患者大多有免疫功能失常和血液黏滞度增高。胃镜提示：胃黏膜红白相间或苍白、充血水肿、糜烂，以及病理提示肠上皮化生，不典型增生等，都提示气虚血瘀的存在。孙老常采用丹参饮合失笑散加减。若血瘀而见脾胃虚弱，可加党参、黄芪健脾益气以助血行，若血瘀兼血虚者，宜用丹参饮、启膈散、四物汤等养血化瘀之品。“胃病之发，必有聚瘀”，故孙老在治疗中十分注重活血化瘀法的应用。

（4）清胃泻热法：

“气有余便是火”。胃气阻滞、日久化热，症见胃脘灼热，得凉则减，胃热久积，腑气不通，故大便秘结，排便不畅，舌质红、苔黄少津，脉滑数，孙老常采用自制清幽除满汤（由黄连、黄芩、大黄、半夏、枳实、厚朴、蒲公英、延胡索等组成）清胃泻热、和中止痛。

此外，孙老在治疗肝胃气滞时，还常使用逍遥丸、柴胡疏肝散，脾胃虚弱使用四君子汤、参苓白术汤、香砂六君子汤，脾胃湿热使用三仁汤等。

（5）临床验案

病案1：

辨证：

肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，胃失和降。

治法：

疏肝和胃，理气止痛。

处方：

醋柴胡 12g，香附 10g，煨木香 6g，青皮 10g，陈皮10g，广郁金15g，醋延胡索12g，川芎12g，川连6g，杭白芍12g。3剂，常法煎服，每日1剂。

二诊：

2010年10月29日，胃脘胀痛明显减轻，仍诉口干口苦，大便稍干，两肋胀痛。已初见成效，效不更方，当守原方加丹皮12g，炒山栀10g，以疏气泄热。3剂，常法煎服，每日1剂。

三诊：

2010年11月12日，胃脘胀痛已缓解，口干口苦症状明显减轻，食欲转振，夜寐渐安，二便自调，药获效机，继用上方巩固之，5剂水煎服，每日1剂。

按：

此乃情志不舒导致的慢性浅表性胃炎。孙老认为胃痛的发生多与情志不畅、外邪犯胃、饮食不节、脾胃虚弱等有关。胃痛初发为实证，病位主要在胃；病久常见虚证，病位主要在脾。本例患者主要病因为情志不畅、肝气郁结、横逆犯胃而致胃失和降，出现胃脘痛。因此，理气和胃是治疗情志不舒导致消化功能紊乱的关键。同时要结合患者的生活史、家庭状况、社会关系等，仔细询问病史，从源头上辨证论治。

病案2：

辨证：

脾胃虚寒性胃痛。

治法：

温中健脾止痛。

处方：

生黄芪 30g，杭白芍 12g，桂枝 12g，土荆芥 6g，炙甘草 5g，生姜10g，大枣 5枚，饴糖 15g，煅瓦楞子 30g（先煎），乌贼骨 30g（先煎），吴茱萸1g，川连6g，荜澄茄 6g，肉桂 3g，蒲公英 15g。3剂，常法煎服，每日 1剂。另：荆花胃康胶丸2盒，每次2粒，每日3次。

二诊：

2019年6月14日，仍诉胃脘隐痛，但较前有所减轻，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，大便溏，考虑有脾虚湿盛，上方加怀山药30g，云苓15g，增强健脾化湿之力。7剂，常法煎服，每日1剂。

三诊：

患者胃脘隐痛、嘈杂、泛酸等症状得以缓解，仍诉四肢无力，神疲肢倦，纳差，上方去煅瓦楞子、乌贼骨，加党参15g，广陈皮15g，鸡内金10g，以益气醒脾，助运消食之功。

按：

患者有慢性胃炎、慢性结肠炎等病史多年，胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp（+），并在门诊予抗Hp治疗1周，这是一例典型的幽门螺杆菌引起的慢性胃炎伴糜烂，西医诊断已明确，当以辨病为主，以辨证来确定病机。孙老认为该患者的基本病机是脾胃虚寒，因此温中健脾是治疗的关键。孙老认为本病病位在脾胃，胃病日久，累及脾阳，故胃痛绵绵，得温即舒，喜温喜按。脾为气血生化之源，不足则气血虚弱，机体失养，致面色无华，神疲肢倦。脾虚失运，故食少便溏，脾阳虚弱，不能温暖四肢致手足不温。舌苔脉象均表现为脾胃虚寒之象。孙老指出吴茱萸不可量大，因其性味辛温，易伤胃阴；黄连、蒲公英、土荆芥具有明显抗Hp功效。 0htkeuwpE16hBnAi1f2Pia1Zi5cmP/10pAWPp+IY1BrLYCZxKTi+qXW+qoLvU3Gb