二、
支气管哮喘诊治经验

支气管哮喘（bronchial asthma），简称哮喘，是呼吸系统常见病、多发病。是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性非特异性炎症疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多自行缓解或经治疗后缓解。也可产生气道不可逆性缩窄。本病可归属于中医学“哮证”范畴。现将孙教授辨治支气管哮喘的经验总结如下。

1.从风痰论治——祛风化痰法

西医学认为哮喘是机体受到抗原刺激后产生特异性免疫应答而引起组织损伤和/或生理功能紊乱的一类疾病。孙教授认为哮喘发病中起主要作用的是风邪，因风性轻扬，易袭阳位，首先犯肺，壅阻气道，肺失宣降，故见喘息急促。亦因风邪引触，致哮喘多兼流涕、鼻痒、喷嚏等卫表症状。且风为百病之长，多为疾病发作的先导，风邪可夹寒热燥邪侵袭人体，触动宿痰发病，故临证重点仍在于风，所谓治哮先治风，风息喘促，从风痰论治，再从中分寒热。孙教授认为治疗哮喘急性发作的关键在于祛风，皆因哮喘发作多是外邪尤为风邪触动痰浊，导致风痰阻截于气道，宣降失衡，肺气上逆，故须以祛风为首要，兼行化痰，方使病邪得以达外，肺气得以宣降，宿痰得以平息。孙教授在临床上治疗哮喘急性起病多选用自拟麻杏定喘汤，药用射干、炙麻黄、紫苏子、北杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、防风、地龙干、法半夏、海蛤壳、甘草，据不同兼夹症而随症加减。如偏热者，加蒲公英、鱼腥草、天竺黄；偏寒者，易海蛤壳为鹅管石，加细辛；纳差者加鸡内金、莱菔子；咽痛者加玄参、桔梗；鼻塞者加辛夷花、苍耳子等。

病案：

孙教授诊断为哮病，证属风热犯肺，治宜祛风化痰，清热宣肺，止咳平喘。方选越婢加半夏汤加减。

处方：

炙麻黄6g，射干 12g，杏仁 10g，炒黄芩 10g，蒲公英 15g，紫苏子12g，浙贝母 30g，紫菀 15g，款冬花 30g，法半夏 15g，炙旋覆花 15g，防风 15g，地龙10g，白果12g，甘草5g。5剂，每日1剂，水煎约200ml口服。

二诊：

患者气促、咳嗽较前减轻，恶寒发热症状消失，诉四肢乏力，纳谷不思，夜寐不安，前方去炒黄芩、蒲公英，加炒楂曲各15g，茯苓15g，炒鸡内金15g，夜交藤30g，酸枣仁30g。7剂，水煎服，每日1剂。其后随访患者，气促、憋喘、咳嗽症状缓解，哮喘症状控制尚佳。

按：

本病例起病已达20年之久，现为急性发作，主要症状为呼吸气促，咳嗽，以干咳为主，咽干、咽痒，口干，舌质淡红，苔黄，脉滑数。孙教授认为本病为外感风热引起，风热与痰相搏结，堵塞气道，肺失宣降，上逆为喘，治疗上以祛风化痰、清热宣肺、止咳平喘为主。孙教授强调，对于哮喘的辨证要分清主次，治疗上应急则治其标，缓则治其本，因此首方以越婢加半夏汤加减。方中麻黄宣肺平喘，黄芩、蒲公英清热肃肺，紫菀、款冬花、法半夏、炙旋覆花、紫苏子、地龙化痰降逆，止咳平喘，白果敛肺，并防麻黄过于耗散，防风祛风固表，甘草调和诸药。二诊时孙教授认为哮喘症状改善，热邪消去，但患者四肢乏力，纳谷不思，夜寐不安，遂去炒黄芩、蒲公英，加炒楂曲、茯苓、鸡内金健脾消食，夜交藤、酸枣仁养心安神，其后患者气促缓解。

2.从痰瘀论治——化痰散瘀法

《素问·示从容论》言：“喘咳者，是水气并阳明也。”最早指出痰饮可导致哮喘的发生。后世朱丹溪将痰饮致哮的思想进一步发扬，明确提出“专主于痰”理论。孙教授认为哮喘与痰瘀关系密切，“痰瘀”既是哮证发作的病理产物，亦是哮证的致病因素，久病哮喘可见痰瘀互阻，哮喘反复发作，宿痰伏肺，搏结气道，致使肺管痉急不利，肺失宣发肃降，津液聚而生痰，痰阻脉道，血行不畅，则瘀血阻滞，痰瘀互阻为哮喘的宿根。痰瘀二者皆属于阴邪，重浊黏腻，停聚无常，阻塞气机，肺失宣发，形成气郁气乱之势。同时痰瘀伏肺，结成窠臼，则可成为哮证潜在的发病“夙根”。朱丹溪说“痰夹瘀血，遂成窠囊”“病似邪鬼……导去痰滞，病乃可安”，揭示了痰瘀为病缠绵难愈的特点。《灵枢·百病始生》：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”孙教授在临床上治疗支气管哮喘时重点强调：无论是发作期还是缓解期，都要清除夙根，注重应用理气化痰、活血化瘀法以清除顽症痼疾，减少哮喘发作。因此，临床治疗热哮时常予清肺化痰、行气活血、宣肺定喘之法，用药选择黄芩、桑白皮、麻黄、石膏、莪术、竹茹、地骨皮、淡竹叶、桔梗、丹参、赤芍、地龙等；寒哮常予温肺化痰、益气活血、降逆平喘之法，用药选择麻黄、干姜、白僵蚕、桂枝、生姜、法半夏、细辛、射干、白前、天南星、苦杏仁、橘红、黄芪、党参、厚朴等。

病案：

中医诊断：

哮证，证属痰瘀互结。西医诊断：①慢性喘息性支气管炎合并感染；②阻塞性肺气肿。治以温肺化痰，益气活血，降逆平喘。

处方：

丹参 30g，干姜 6g，法半夏 12g，瓜蒌 15g，细辛 3g，苦杏仁 6g，橘红10g，莪术 6g，地龙 10g，水蛭 6g，炙款冬花 30g，炙紫菀 15g，麻黄 6g，白前12g，射干 15g，五味子 12g，葶苈子 30g，苏子12g，大枣10g，甘草5g。7 剂，水煎200ml口服，每日1剂。

治疗2周后，症状得到明显改善，咳痰减少，胸闷气短减轻，喉中哮鸣之声症状已轻，哮喘症状缓解。

按：

孙老认为哮喘病的发生多因痰饮内停，血脉瘀阻，气机阻滞，肺失宣肃所致，而痰饮、瘀血均为阴邪，易胶结为患，致病具有协同性，故治疗以祛痰行瘀、宣肺止咳为主。方中丹参、水蛭、地龙、莪术活血化瘀，瘀血去，新血生，脏腑得养，气机调畅，津液得以正常输布，使胶结之痰得祛，痰的再生之根得除；且地龙本身有行水之功，可助化痰；丹参在活血之中又有养血之用，一药双得。用麻黄、射干宣肺化痰利咽，干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，葶苈子、苏子泻肺降逆，酌加杏仁、白前、橘红化痰利气。瓜蒌泻肺祛痰，宣通心阳，使脉络流畅，是治疗哮喘不可缺少的一味主药。款冬花、紫菀化痰止咳，五味子收敛肺气，大枣、甘草调胃和中。以上诸药共奏温肺化痰，益气活血，降逆平喘之功。因药证合拍，故收效良好。

3.从肺肾虚损论治——补肺益肾法

清代何梦瑶《医碥》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出入，于是乎主之。”林珮琴《类证治裁》中有对喘证的描述：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”孙教授认为，哮喘反复发作势必损伤正气，致肾气虚弱，肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，使根本得固。常用自拟补肾固本平喘汤为基础方，药用：巴戟天、补骨脂、山萸肉、仙灵脾、白术、茯苓、防风、五味子、大枣、紫河车、细辛、生黄芪、沙参、蜜麻黄、杏仁、款冬花、苏子、法半夏、地龙、菟丝子、蛤蚧、甘草。

病案：

证属肺肾两虚。治拟补肾固本，补肺纳肾。方选补肾固本平喘方加减。

处方：

巴戟天15g，补骨脂 15g，山萸肉 15g，仙灵脾 15g，白术 15g，防风15g，云茯苓 15g，五味子 15g，大枣 10g，紫河车 6g，细辛 3g，生黄芪 30g，蜜麻黄 6g，杏仁 12g，款冬花 30，苏子 10g，法半夏 12g，地龙 6g，菟丝子 15g，甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：

患者气喘、咳嗽均减轻，诉纳差，苔脉如前，原方加炒鸡内金15g，炒楂曲各15g。连服21天，患者憋喘缓解，持续半年未作。

按：

孙教授认为，肾气不足并不是哮喘后期才会出现，它伴随着疾病发生的全过程，主张在早期应用健脾温肾治疗，对巩固疗效、提高患者自身体力和抗病能力、减少或停止复发有明显效果。后期以补肾固本平喘为主。肾无生气之根则肺难为气之主，肾乃先天之本，如肾阳不足，则无以化气卫外，致使机体易感非常之邪（如过敏性抗原），且肾与肺为子母关系，子虚必夺母气而自养，肾虚者必易致肺虚，肺虚则肃降失调，而发为哮喘，故哮喘其标在肺，其本在肾。

4.从肺脾论治——补肺健脾法

李中梓《医宗必读》云：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源。”吴澄《不居集》谓：“盖痰之生也，多由于脾……脾气虚则不能致精微于肺，以化其津液也……痰之来也，多由于肺……肺气虚则不能水精四布，而浊瘀凝聚也。”脾胃虚弱受损，不能运化水湿，肺失肃降或水谷不能运化，气血不足，中气下陷，不能滋养心肺，肺气亏虚，致上源失疏，脾失健运，水湿成饮成痰，而致痰浊阻肺致喘，临床表现为气喘、咳嗽、咳痰等症状。孙教授在治疗哮喘时十分重视调补脾胃之气，认为脾胃强则诸脏强，脾胃弱则诸脏弱。治痰不理脾胃，非其治也。

病案：

中医诊断为哮证，辨证属肺脾气虚证；西医诊断为支气管哮喘。治拟补肺健脾，和胃降逆；方选香砂六君子汤加减。

处方：

党参 15g，炒白术 15g，法半夏 15g，生姜 6g，茯苓 15g，陈皮 12g，煨木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，大枣10g，炙鸡内金15g，生黄芪 20g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊时患者恶心、呕吐症状消失，纳谷渐香，二便畅。

按：

孙教授认为，哮喘日久致肺气亏虚，且长期口服茶碱缓释片、罗红霉素胶囊、地塞米松等西药，致脾胃受损。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，半夏、生姜祛痰降逆、和胃止呕，黄芪补益肺气，陈皮、砂仁、木香理气降逆，大枣、炙鸡内金健脾开胃，顾护胃气。可见孙老在平喘化痰止咳的同时，必用顾护脾胃之药，如炙甘草、大枣、炙鸡内金等。对于年老或体弱痰多及需要用药峻猛的哮喘发作期患者而言，使用鸡内金除了顾护脾胃，还能化痰饮。在调和诸药及固护正气的同时更能健脾开胃，在哮喘发作时予葶苈子配合大枣，泻肺而不伤脾。脾胃强健，正气旺盛，能抗御外邪，增强机体免疫功能，提高抗病能力，驱邪外出，减少哮喘发病机会，对预防气管哮喘的复发起到重要作用。 itEzzqm60O5Y7j1QnJ+QBJZRY3LpvxcJ6eMl9XIp/SId8x/TmdD3975C4dkWxE59