一、
胃癌诊治经验

胃癌属中医“反胃”“噎膈”“积聚”及“胃脘痛”等范畴，是我国最常见的消化道肿瘤，近年来胃癌发病率较高，且愈来愈年轻化。孙凤霞教授治疗胃癌有其独特的见解和经验，临床取得很好的疗效，现将孙老辨治胃癌的经验和体会总结如下：

（一）临证治验

1.从热毒论治

胃癌发展到中晚期，患者大多会有口干、口苦、口渴，口中异味，发热，乏力，肿瘤增大，局部疼痛、灼热，大便干燥，舌质红、苔黄干或苔少等症状，这些皆为毒热内蕴，邪毒滋生所致。孙教授在治疗中以“热毒”为着眼点，常选用清热解毒法治疗，她认为胃癌的发生往往是由于胃部的长期炎症或由于幽门螺杆菌（Hp）长期感染，没有及时治疗，导致胃部发生癌变。因此，炎症和感染是促进胃癌发生和进展的重要因素之一。清热解毒药不仅能抗炎、消除胃癌组织周围黏膜水肿，还具有较强的抑制肿瘤生长作用。孙教授常选用白花蛇舌草、藤梨根、蛇六谷、半枝莲、八月札、山慈菇、龙葵、石见穿、蛇莓、北豆根、肿节风、蒲公英、重楼、拳参、土茯苓、金荞麦、苦参、连翘等药物。同时，孙教授还提出清热解毒药物大多苦寒，易败胃，用药时要顾护胃气，中病即止，不宜长时间使用。热盛动血者应配伍凉血止血药物，热盛伤阴者要配伍养阴生津药物，热盛伴有瘀血者应配伍活血化瘀药物，热盛伴有痰湿者应配伍祛湿化痰药物。

病案：

辨证：

热毒瘀结。

治法：

清热解毒，活血散瘀。孙教授自拟抗胃癌1号方加减。

处方：

黄连6g，藤梨根30g，蛇六谷30g，竹叶10g，法半夏12g，陈皮10g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁30g，蒲公英 12g，赤芍12g，牡丹皮10g，半枝莲15g，炒栀子 6g，竹茹 15g，茯苓 12g，延胡索 12g，大黄 6g，炒鸡内金 12g，煅瓦楞子30g（先煎），炒山楂15g，炒神曲15g。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年3月28日复诊，服药后胃脘疼痛、口干口苦较前减轻，大便顺畅，身热以低热为主。辨治同前，原方去大黄，继服。同时予华蟾素胶囊0.5g，每日3次口服，加强抗肿瘤、镇痛治疗。

按：

孙教授认为在胃癌发生发展的各个时期，都有可能产生“火”与“热”的病理变化，要注意“热”之虚实，并根据“热”的性质辨证用药，方能起到良好效果。华蟾素胶囊具有消瘀散结、解毒镇痛作用，孙教授常运用中药结合华蟾素胶囊治疗胃癌，疗效满意。

2.从痰瘀论治

痰瘀互结在胃癌发展的各个时期均可出现。其病因病机为情志郁结、寒邪外袭、病后体虚等导致肝脾受损、脏腑失和、瘀血内停、津液停聚。孙老认为肿瘤为有形之邪，多系痰瘀夹杂相互搏结而成。胃癌主要是肝脾受损，脏腑失和，气血凝滞，致痰瘀毒结而成。孙老强调在治疗痰瘀互结所致胃癌时，应重点做到化痰不忘去瘀，去瘀不忘化痰，两者要互相结合，方使瘀消痰化而积除。孙老常选用解毒散结、化痰消瘀之品，如藤梨根、重楼、薏苡仁、浙贝母、夏枯草、地龙、莪术、赤芍、山慈菇、八月札、壁虎、穿山甲、法半夏、海藻、胆南星等。孙老常把活血化瘀药和化痰散结药配伍使用，同时佐以理气和胃、健脾化湿、扶正解毒之品，使积痞渐消，痰瘀渐去，脾胃渐和。

病案：

辨证：

脾虚湿盛，痰瘀中阻。

治法：

健脾化湿，消瘀散结。方选抗胃癌1号方加减。

处方：

生黄芪30g，茯苓15g，制南星15g，炒白术15g，生薏苡仁30g，法半夏 15g，陈皮 10g，蛇莓 30g，凌霄花 30g，全蝎 6g，重楼 30g，浙贝母 30g，山慈菇15g，八月札15g，莪术10g，法半夏15g，炒白扁豆30g，佛手10g，煅瓦楞子 30g（先煎），砂仁 6g（后下），炒枳壳 10g，厚朴 10g，炒鸡内金 15g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，水煎服，每日1剂。

经上方加减治疗已有3年余，患者目前纳谷香，无胃脘疼痛，偶诉嘈杂、嗳气，肿瘤指标均正常，胃镜、上腹部CT等检查均未见复发和转移，目前生活可自理，每天能散步2km。

按：

孙老在临证用药中，常将三棱、莪术、川芎、当归、丹参、赤芍、土鳖虫、乳香、没药、穿山甲、红花等活血化瘀药与制半夏、制南星、海藻、昆布、瓦楞子、夏枯草、浙贝母、土茯苓、山慈菇等化痰散结药同用。延胡索、川楝子、丹参、五灵脂、蒲黄、制乳没、汉三七等活血化瘀药有明显的抗炎抑菌、镇痛作用。三棱、莪术、海藻、昆布、牡蛎、鳖甲、浙贝母、夏枯草、芒硝等软坚散结、化痰消肿药有抗肿瘤、直接杀伤癌细胞作用，可明显抑制肿瘤细胞增殖。

3.从本虚标实论治

目前治疗胃癌常用的方法有手术切除、全身化疗、放疗、伽马刀治疗、靶向治疗、免疫治疗等手段，易导致免疫功能减退，正气不足，气血亏虚，脾胃气虚等。孙教授认为胃癌属本虚标实，将本虚分为脾胃气虚，胃阴不足，脾肾阳虚，阴阳两虚。标实为肝胃不和，气滞血瘀，痰凝毒聚。胃癌晚期治疗以补气健脾，滋阴养胃，补肾温阳，益气养血为主。《景岳全书》云“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，张元素提倡“养正积自除”。现代药理也证实健脾补肾之中药有提高机体免疫功能的作用。孙教授常依据不同证型辨证用药，益气健脾常用黄芪、太子参、党参、山药、白术、西洋参、白扁豆、大枣、茯苓、甘草等；阴虚明显常用沙参、麦冬、百合、石斛、黄精、女贞子、旱莲草、枸杞子等；血虚明显可用当归、阿胶、熟地、何首乌、白芍、龙眼肉等；脾肾阳虚加附子、干姜、肉桂、桂枝、补骨脂、仙灵脾等。

病案1：

首诊：

患者诉四肢乏力，口淡无味，进食少，腹胀，夜寐差，动辄气喘，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。实验室检查：WBC 3.2×10 ⁹ /L，肿瘤标志物 CEA、CA724、CA199、CA50 均正常。

辨证：

脾胃气虚。

治法：

益气健脾，理气和胃。

处方：

参苓白术散加减。党参15g，炒白术20g，怀山药30g，当归6g，陈皮 12g，茯苓 15g，薏苡仁 30g，桔梗 6g，大枣 10g，远志 9g，炒枳壳 10g，佛手10g，黄芪30g，炒白扁豆 30g，生麦芽 30g，神曲 15g，甘草 6g。水煎服，口服14剂。

二诊：

患者乏力减轻，食欲增加，腹不胀，大便次数减少，日行1～2次，不成形，眠欠佳，舌淡胖，苔薄，脉细数。复查WBC 4.2×10 ⁹ /L。患者拒绝下一阶段化疗，希望继续口服中药治疗为主。

方药：

六君子汤+芪芝散（自制）加减。党参15g，炒白术20g，怀山药30g，陈皮 10g，清半夏 9g，茯苓 15g，薏苡仁 30g，藤梨根 30g，生麦芽 30g，神曲15g，白花蛇舌草30g，炒白扁豆30g，甘草6g，八月札30g，大枣10g。5剂，水煎服，每日一剂，早晚各一次。

患者服药后症状逐渐好转，纳可寐安，大小便正常，四肢有力。此后一直口服扶正解毒散结方（自制）、芪芝散（自制），同时加服华蟾素胶囊2粒，每日3次。术后2年多，血常规检查一直维持在正常水平，未再进行任何化疗，复查肿瘤标志物正常，胃镜和影像学检查未发现转移和复发迹象。

按：

抗胃癌1号方是孙教授经过多年临床经验研制，并广泛应用于临床的方药。芪芝散组成为黄芪、灵芝孢子粉、鹿角霜、沉香、西洋参等，具有补益脾肾、扶正固本作用，适用于放化疗引起的白细胞低下，有明显升白作用。孙教授认为中医药治疗胃癌应长期坚持服药，药物浓度达到一定程度方能见效，才具有很好的抗肿瘤作用。运用中医药最大的优势在于扶助正气，增强机体免疫力。同时应遵循“辨病与辨证相结合”“局部与整体相结合”“扶正与祛邪相结合”的治疗原则，辨证施治，在扶正的基础上审证求因，有针对性地佐以清热解毒、软坚散结、抗癌祛邪、活血化瘀类中药，才能有效治疗胃癌，延长患者的生存期，提高生活质量。

病案 2：

辨证：

脾气不足，胃失和降。

治法：

醒脾和胃，降逆止呕。

处方：

砂仁 6g（后下），姜半夏 12g，陈皮 6g，厚朴 12g，枳实 12g，制大黄10g，茵陈 30g，金钱草 30g，大腹皮 15g，垂盆草 30g，生山楂 15g，五味子 10g，佛手 10g，海螵蛸30g（先煎），苏梗6g，沉香2g，黄芪30g，炒白术15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：

患者胃癌晚期化疗期间，化疗药物易损伤脾胃运化功能，中医药治疗以醒脾和胃，降逆止呕为主，慎用清热解毒抗肿瘤中药。上方中砂仁醒脾，姜半夏、陈皮、厚朴、苏梗、沉香理中焦气机，枳实、制大黄泄热通便，使化疗邪毒从大便而出，黄芪、炒白术、薏苡仁益气健脾；考虑到化疗损伤肝功能，予茵陈、金钱草、垂盆草清肝胆湿热，生山楂、五味子养肝阴，以改善肝功能。

病案 3：

辨证：

脾胃虚弱。

治法：

益气健脾，理气和胃。

处方：

黄芪30g，炒白术15g，薏苡仁30g，预知子15g，藤梨根30g，砂仁6g（后下），姜半夏 12g，陈皮 10g，佛手10g，山慈菇 12g，菝葜 6g，莪术 10g，焦三仙 15g，厚朴 12g，枳壳 12g，苏梗 6g，瓦楞子 30g（先煎），沉香 2g，木香 6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：

患者胃癌术后病情稳定，予扶正抗癌治疗为主，预防肿瘤复发。方中黄芪、炒白术、薏苡仁健脾益气，胃癌患者应注重疏理气机，重用理气药，予砂仁、姜半夏、陈皮调畅中焦气机，佛手疏肝，藤梨根、山慈菇、莪术软坚散结抗肿瘤，焦三仙消食化积，厚朴、枳壳、苏梗、沉香、木香理三焦之气，使气血流通，表里交通，上下通达。患者之后的治疗中，以上方加减，长期服用，病情稳定，未诉明显不适。

（二）抗胃癌1号方的组成和方义

组成：炙黄芪30g，当归10g，白芍12g，怀山药30g，炒白术10g，穿山甲12g，炙蜈蚣2条，鳖甲15g，陈皮12g，法半夏12g，制胆南星10g，石见穿30g，藤梨根30g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，九香虫6g，半枝莲15g，太子参15g，莪术 10g，三七 5g，生薏苡仁 30g，茯苓 15g，甘草 5g，大枣 6 枚。

根据患者临床症状予以加减：胃脘灼热、嘈杂泛酸者，可加煅乌贼骨、煅瓦楞子、川连、吴茱萸等；脾胃虚寒，腹冷便溏者，可加白豆蔻、炮姜、饴糖、补骨脂等；胃阴不足，嘈杂脘痛者，可加石斛、沙参、乌梅等；肝气犯胃，脘腹胀满者，加柴胡疏肝散；痰瘀凝滞，进食困难者，可加秦艽、威灵仙；胁痛者，加水蛭、乳香、没药；癌毒流窜，骨转移致骨质疼痛者，可加怀牛膝、川断、金毛狗脊、木瓜等；肠腑燥结，大便秘结者，可加制大黄、花槟榔、火麻仁、瓜蒌仁等。

方义：方中黄芪补中益气，太子参益气养阴，扶正祛邪，茯苓、白术健脾益气；陈皮健脾和胃，理气调中；怀山药益气养阴，补脾肺肾；薏苡仁利水渗湿，清热健脾；当归补血调经，活血止痛，润肠通便，白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；石见穿活血化瘀，消肿散结；法半夏、制胆南星燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕；穿山甲活血消癥，消肿止痛；蜈蚣攻毒散结，通络止痛；鳖甲滋阴益肾，软坚散结；九香虫活血散结，缓急止痛；莪术、三七活血化瘀，通络止痛；山慈菇、藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗癌；甘草、大枣益气和中，调和众药。上药合用，共成活血化瘀，化痰散结，解毒抗癌软坚之剂。

（三）抗胃癌1号方作用机制探讨

1.提高细胞免疫功能，加强自身防御

机体免疫功能低下，使人体内活性免疫细胞数量及质量均处于最低水平，无法对癌细胞进行有效攻击，这是肿瘤复发及转移的主要因素。近代药理研究发现，很多中药都具有提高细胞免疫功能作用，如黄芪可促进机体代谢、抗疲劳，增强机体免疫功能，提高机体抵抗力。茯苓中的茯苓多糖成分，具有抗肿瘤、提高免疫功能等作用。此外，方中的太子参、白术、当归等均有扶正抗癌、增强机体免疫功能作用。

2.诱导肿瘤细胞凋亡，影响细胞周期

抗胃癌1号方在恶性肿瘤辅助治疗中的主要作用之一就是具有直接杀伤肿瘤作用，包括诱导肿瘤细胞凋亡，影响细胞周期，如本方的生薏苡仁等。

（四）临证体会

1.痰瘀同治

元代朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，并极力倡导痰瘀同病需痰瘀同治才能取效。孙老认为痰瘀是本病的重要病机，治疗时当谨记以活血化瘀、化痰散结为大法，痰瘀同治始终贯穿于胃癌发展的各个阶段，使血脉通利，气机畅则痰浊自消，气机行则血瘀自化。在临床治疗时应注意痰瘀并治，避免见瘀专治瘀，见痰专治痰，同时应分清痰瘀孰轻孰重，若痰重于瘀，应以祛痰散结为主，化瘀为辅；若瘀重于痰，应以活血化瘀散结为主，化痰为辅；若痰瘀并重，则痰瘀并治或痰瘀同治。若气血两虚，则益气补血为主，佐以祛痰化瘀。晚期胃癌痰瘀互结型，癌肿大多已扩散转移，易出现上消化道大出血，在应用活血化瘀、化痰散结之法时应谨慎选择破血药，以活血止血之品较为适宜，如三七等。

2.攻补兼施

胃癌晚期的治疗应注重扶正祛邪，两者相辅相成，再根据不同证候和病情程度，采取不同的治疗方案，将中医药和放化疗有机结合：①当癌肿已转移，患者正气旺盛，应以攻癌为主。②胃癌广泛转移，放化疗后患者体质差，正气不足，免疫功能低下，正气亏虚，应以中医药扶正抗癌为主，在扶正治疗的基础上，审证求因，有针对性地适当佐以清热解毒、活血化瘀、软坚散结、祛邪抗癌类中药或中成药等。攻补兼施，待整体情况好转，再祛邪杀癌毒。常选用黄芪、党参、熟地、补骨脂等补气养血之品。晚期胃癌病情变化复杂，易出现各种变证，如出现呕血、黑便等上消化道出血，在中医辨证论治的基础上常选用三七、地榆炭、大蓟炭、小蓟炭、白及、藕节炭等；腹痛可选用延胡索、五灵脂、白芍、川草乌等；恶心呕吐明显可选用姜竹茹、代赭石、旋覆花、半夏等；纳差乏力可选用麦芽、山楂、神曲、鸡内金、花槟榔、佛手等。

3.带瘤生存

目前胃癌晚期多采取姑息手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等措施。姑息手术只能切除局部肿块，无法根治；全身化疗本身就是双刃剑，它在抗癌的同时也会损伤人体免疫功能，口服靶向药物也会产生各种副作用，如恶心呕吐、乏力、纳差、影响肝肾功能等不良反应。免疫治疗以提高机体免疫功能为主，对胃癌晚期实体瘤治疗效果不明显，只能以提高生活质量、延长生存期为目的，使患者带瘤生存。而中医药抗肿瘤的特点为控制肿瘤生长，防止肿瘤转移，且对肿瘤细胞的杀伤能力持久而缓和，副作用较少。中医药和靶向药物联合使用，不仅能控制肿瘤生长，防止肿瘤细胞转移，而且对患者的副作用小，生活质量高，生存期明显延长，这也是今后中西药结合抗肿瘤治疗的发展方向。 jurrah2n/1YHEcCYu67kvDtp9Wv7bwmrrA56vDlwcdYhDEMxgQdaYWWzoKIEcaDv