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DRG支付主要应用于诊断相关组-预付费制度（diagnosis related groups-prospective payment system，DRG-PPS），也可以应用在区域医院医保总额分配DRG测算、跨区域和区域内就医同DRG支付、医保基金DRG监管和绩效评价等基本医疗保险领域，DRG支付也会激发商业健康险的新动能。
诊断相关组-预付费制度是在DRG分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。DRG-PPS是DRG技术和付费技术的组合，DRG分组与DRG权重测算属于DRG技术，每权重费率测算、预付与结算方法、费用异常上下限界定、费用异常病例支付、特殊病例（如新技术）支付等属于付费技术。
DRG-PPS将统筹区域的医保基金预算，按照DRG病组进行细化，落实到每个病例，不断且及时地给医疗机构进行反馈，如果出现结余，即起到激励作用，如果出现亏损，即起到约束作用。
2019—2021年，国家医疗保障局组织全国30个城市开展DRG支付试点工作，2022年国家医疗保障局启动三年推广工作。这是医院管理者接触最多和研讨最多的一种应用。医院医保管理是对医院医保基金总额这一资源进行管理，医保基金的配置、执行监管与结算的全程管理需要数据化管理，这也是DRG支付对医院高质量发展的影响之一。
2011年，北京市启动6家医院108个DRG病组付费试点工作，北京市某三甲医院承担了试点工作，医院医保管理由政策驱动管理时代进入数据驱动管理时代。
根据80/20法则，将DRG病组组数占比20%左右、对应的出院病例数占比80%左右的DRG病组筛选出来，作为医院重点DRG病组。
全院临床科室分为6大系统，即重点外科系统、重点内科系统、基础外科系统、基础内科系统、急诊重症系统和特需服务系统。不同系统选用不同的全市DRG病组指标均值作为标杆值，例如：医院重点外科系统和重点内科系统，选择北京市TOP13三级甲等医院对应DRG病组指标的均值作为标杆值；医院基础外科系统和基础内科系统，选择北京市全部三级甲等医院对应DRG病组指标的均值作为标杆值。
首先关注结构问题，这关系到DRG病组的质量保证，往往涉及医院整体管理。以急性心肌梗死（AMI）病例诊治为例，医院应重视急诊科人力资源配置、空间布局、抢救设备设施能否支持AMI急诊绿色通道等需求；医学检验、医学影像和药剂科能否全年全天无休提供急诊服务，能否及时有效提供结果；有资质的心脏介入医师、导管室和心脏重症监护室能否全年全天无休响应等。还应关注资源利用效率，包括处理好与院前急救系统的衔接；协调好临床与医技科室的配合；做好住院流程环节管理；合理利用医联体双向转诊；做好日间病房管理等。其次关注过程管理，这关系到DRG病组的质量控制，往往涉及科室具体管理。医院根据平均住院日、次均费用、次均药品费（或次均耗材费）与标杆值的差距，将各科室医院重点DRG病组分为8种类型。医务管理部门牵头，会同医保管理部门、药学部门、医工部门、病案统计部门、绩效管理部门等，以数据会商、现场观摩、主诊医师访谈、医护座谈等形式与科室沟通，应用单病种质量管理、临床路径管理、急诊绿色通道管理、重点患者管理、病案书写管理、药品医嘱点评等方式查找问题。针对问题，以具体案例研讨形式进行培训，用文献和数据说话，充分调动医务人员主观能动性，通过影响医师思想改变医师行为。
医院医保部门将医保基金、医疗业务和医院管理都转换成数学语言，根据内在逻辑关系融入数据模型。数据模型主要应用于医院、各科室和各DRG病组的绩效指标年度预测、动态监测和阶段评估。①年度预测：根据历史数据与标杆值应用数据模型进行敏感度分析，确定医院、各科室和各DRG病组的管理目标值，形成各科室的绩效考核指标值。②动态监测：由住院结算处提取出院病例动态基本数据，每周或每日进行数据监测，及时向科室管理者反馈信息，由信息激发敏捷管理，调动人员能动性，积极响应。③阶段评估：每月获取更完善和准确的数据反馈后，提供书面的信息反馈；除此以外，每季度会监测各科室的DRG病组结构性变化，帮助科室管理者复盘。
DRG-PPS对医院的医保管理部门和医院整体管理能力提升的要求很高，跨过了流程驱动管理的阶段。很多医院管理还停留在流程驱动管理的阶段，认为配置好医保管理软件和DRG管理软件就可以了。进入数据驱动管理时代，关键还在于医院管理者的意识与能力的提升，具备数据驱动管理理念，掌握数据建模的能力，不断实践，才能实现智慧管理。
专家点评：
1.DRG-PPS包括了DRG和PPS两项措施，两者含义不同，各有侧重 ①DRG不仅是“临床过程一致，资源消耗相当”的病例组合，又是医务人员在医院平台上提供的精准化服务与医药供应链提供的药品耗材等标准化服务的组合，也是医方与患方以医疗服务结果为导向的组合，还是临床诊疗共识与大数据分析验证的组合；②PPS是结合区域医保预算，根据提供医疗服务的权重，对医疗机构实现预付，建立结余留用超支分担的一系列机制。
2.这两项措施前者约束了医务人员提供过度医疗的行为，后者激励了医院自我变革的内生动力，形成的合力推动了医疗服务的供给侧结构性改革，由规模扩张的发展模式转向内涵建设的发展模式。
3.支付计价单元的变化 操作上看似“粗糙”，效果上实则“精细”，简单易行。
2013年7月，北京市应用DRG技术构建了总额预算医院质量核定指标体系（global budget and hospital quality assessment index），在二级以上综合医院中全面推行医保总额预付管理，结合上年度各医院的DRG指标，年初做好本年度各医院医保总额分配预算，按照预算进行医保统筹基金的预付，并进行数据监测与反馈，年底根据各医院实际运营情况做好本年度的决算。这个方案可以理解为将医院的整体住院医疗服务业绩视作一个病例，将医院的CMI等同于DRG病组权重，结合医院总权重、费用消耗指数和时间消耗指数等指标，进行按DRG付费。从这个角度上讲，早在2013年，北京市已经进入了准DRG付费时代。
DRG在区域医院医保总额分配测算方面的作用，体现了它是一个战略级别工具，而不仅是一个战术级别工具。应用DRG可对3～5年的区域医保统筹基金进行定量规划，也可对当年的医保统筹基金进行预算，还可对上年度的医保统筹基金进行决算与使用复盘。所以，DRG是通过市场化手段进行区域医疗资源配置的重要抓手。
对医院而言，要充分认识到医疗支付制度改革背后是激励机制与风险分担机制的调整，医院医保管理的工作核心要由“费用结算”转向“费用管理”，又不能把公共管理层面的管理措施直接应用到医院管理中。所以，必须通过管理创新，转变工作模式，才能使医院在迎接新挑战中抓住新机会，推进医院高质量发展。
北京市国内知名的某三甲医院医保管理选择了“思想转变、行动转身、管理转化”的积极措施，做好管理创新，达到了政府、医院和参保人员三赢的效果。
通常情况下，医院医保管理工作归口于医疗保险办公室，然而，医院打破了这一观念，成立了领导小组和工作小组，由院领导“亲自挂帅”，根据“全院一盘棋”的思想制定医院的医保总额预付管理方案，并构建了医院医保管理MDT机制，利于医院管理团队的全面协调和整体推进。
在“全院一盘棋”的思想下，将医院医保管理定位为对内卫生经济管理和对外市场管理，在管理中侧重“理”，将数据分析挖掘的管理线索，提交侧重“管”的部门。有了这样的功能定位，工作思路也随之转变，主要体现在以下3个方面。
（1）面向全部病例进行卫生经济管理。医院在心血管疾病诊治领域属国内一流，异地就医病例接近70%，“费用结算”多是患者自费垫资后，回到当地再向当地医保部门申请报销，医院并不直接与各地医保部门发生关系，更不涉及“费用管理”的问题。但是医院管理者工作思路转变后，从国家医疗中心的视角和医院高质量长期发展的视角，卫生经济管理是必备的核心能力之一，面向全部病例进行卫生经济管理后，也得到了各地医保部门的认可，纷纷与医院签订了合作协议。
（2）费用管理不能仅仅是合规，更重要的是根据疾病特点，让医疗花费更加合理。因此，对于不合理的费用增长，医院发挥医保管理MDT机制，“管”与“理”的部门分工协作进行数据分析会商，对确定的不合理的费用增长线索联合管理并持续监控。
（3）积极与外部沟通，参与医保会商机制的构建。医院小儿先天性心脏病诊治病例占有很大比例，但是当时先天性心脏病诊治的DRG病组并未将小儿先天性心脏病与成人先天性心脏病划分清晰，原有的DRG病组分组方案让医院很“吃亏”。医院应用DRG设计原理，通过医院历史数据的分析挖掘，从临床医学、医疗资源配置和统计学上证明两类疾病“临床过程不一致，资源消耗具有统计学差异”，积极与北京市DRG项目组沟通，最终将小儿先天性心脏病DRG病组划分得更清晰，为学科细分亚专业创造了发展空间。
外部面对“医保总额”，内部应当“网格化管理”，医院发挥医保管理MDT机制，绕开困扰医院管理者的信息化建设“瓶颈”，由信息部门提供临床业务信息化建设阶段沉淀的大量数据资源，与大学研究机构联手构建医院医保管理的数据模型，培训员工掌握数据处理技能，对业务层的“全数据”进行网格化管理，在临床科室月度监测的基础上，增加了DRG病组和住院主诊医师组的维度，监测每日出院病例（当时医院信息化建设能力无法支持）。这样，医院管理者可以摆脱“依靠月报表管理”的慢节奏，极大地提高了管理效率。
在传统的医保费用结算管理方面，构建了由政策解读、全员培训、系统维护、信息化控制、联合审核、拒付管理、临床与患者服务7个环节组成的管理体系，并以联合审核环节为突破口，应用医保费用自审核信息系统，辅以医师工作站的信息化控制、医保办和住院处复核工具的应用，使大家各司其职，各尽其责，保证高效准确的审核效果。
在医保总额预付管理中，为避免简单的医保总额指标分解控制管理模式所带来的负面影响，例如削减服务、推诿病人、延迟就医等行为导致参保人员利益受损；限制新技术、新项目的应用，影响医院学科发展。医院应用DRG技术，开展了目标管理、标杆管理和绩效管理相结合的管理模式，将医保总额指标转化为医疗质量指标，实行“两个重点、三管齐下、四轴联动”的具体管理措施。
在住院业务管理中，应用DRG技术，按照“80/20法则”确定医院优势DRG病组和各科室优势DRG病组，再根据医疗指标与标杆的差距进行分类管理；在门急诊业务管理中，应用岗位管理理念，将各科室的普通号细分为不同的专病岗位，将各科室的专家号归纳出不同的专家岗位，根据岗位特点设定绩效考核指标，并采取管理措施，例如对高费用岗位或同一岗位高费用医师采取重点的处方点评，对高药占比岗位鼓励开展新技术，对高人次人头比的岗位加强数据分析等。
在关注临床管理的同时，医院还会对药耗供应商和患者流进行监测，探究药品、耗材供应量与业务之间的关系，以及不同年龄、不同就诊频率、不同付费方式的患者流规律，及时与药事部、采购中心、门诊部、医务处沟通信息，积极采取干预措施。
以DRG病组成本核算为核心，促使“市场拓展、业务运营、财务收支和绩效激励”4个工作体系实现联动，为医院学科建设和高质量长期发展提供持续动力。
专家点评：
1.医保总额预算管理是保障医保基金可持续发展，控制医疗费用增长速度，维护基金收支平衡的重要手段。优点在于控制总体医疗费用的能力，缺点在于医疗机构间分配额度缺乏科学工具，总额预算管理与医院业务管理脱节。医保管理者将DRG技术引入总额预算管理，兼顾控费与保质，同时也能与医院业务管理有效衔接。
2.医院总额预付管理方面的3个盲区 即只熟悉行政管理手段，缺乏医疗业务数据分析技术；预算与成本意识不强，重规模轻质量效益；仅从科室的维度入手，忽略了从DRG病组的患者流和药品耗材供应商的维度入手。具体如下：
（1）应用DRG管理的同时，也尝试应用其他医疗业务数据分析方法：①应用《成人心脏手术术前危险因素评分量表》分类管理冠脉搭桥手术，从风险评分低但费用高的病例中查找不合理费用；②结合临床路径管理，将变异分为必选医嘱未完成、可选医嘱和表单外医嘱三类，在后两类变异中挖掘不合理费用，在第一类变异中寻找医疗质量与安全隐患。
（2）围绕医院重点管理的DRG病组，引入全面预算管理：①在医保总额内优先配置额度；②根据临床路径优化医疗资源的配置与利用；③基于DRG病组的成本核算，推行绩效考核。逐步实现“病源-运营-财务-绩效”四轴联动机制，优化DRG病组结构，提高质量效益，促进医院高质量发展。
（3）围绕医院重点管理的DRG病组的患者流，实现真正的“双向转诊”，将患者管理理念融入医院的各项活动中，包括医院宣传类活动（医院对外宣传、医生个人IP打造、全员宣传、社会科普宣传、健康讲堂、社区义诊、慈善活动等）、医疗类活动（门诊、健康体检、健康管理、慢性病管理、医联体、对口支援、援外医疗、院外会诊或手术、随访、满意度调查等）、科研教学类活动（本科生与研究生教育、进修生教育、多中心研究、学术交流等）和融入社会体系中的活动（包括参与城市急救系统、建设基本医疗保险定点机构、建设商业健康险定点机构、组织各类学会协会）。
围绕医院重点管理的DRG病组的供应商，本着与供应商建立新型战略合作伙伴关系的原则，明确准入与定期评估标准，反对“灰色地带”和不合理的需求诱导。
随着改革持续深入，DRG支付将会实现“三统一”，即DRG分组方案统一、各DRG病组权重统一和各DRG病组的相对费率统一。其中，各DRG病组的相对费率统一最困难，相对费率统一的意思是不同区域的每权重支付标准的绝对金额之比，与各区域间社会平均工资之间的比例相当。DRG支付实现“三统一”后，区域内相同DRG病组的支付标准在各级别医院都将是相同的，跨区域就医DRG支付与区域内相同DRG病组的支付标准也是相同的。
如果某DRG病组原来在二、三级医院都有诊治，通常情况下，相同DRG病组在三级医院的收费高于在二级医院的收费。区域内相同DRG病组的支付标准在各级别医院都相同后，在区域内二级和三级医院收费之间将存在差异，可能会导致三级医院诊治该DRG病组时出现负的结余，二级医院诊治该DRG病组时则出现正的结余。如果某DRG病组受医疗资源的限制，原来主要在三级医院诊治，区域内相同DRG病组的支付标准在各级别医院都相同后，区域内该DRG病组的支付标准与三级医院收费均值的差距不大，也会导致擅长诊治该DRG病组的三级医院出现正的结余，不擅长或刚起步诊治该DRG病组的三级医院则出现负的结余。
通常情况下，如果跨区域就医的患者例数占到总例数的N%，即便跨区域就医患者的报销比例较低，但其报销的医保基金额度也会占区域总医保基金支出额度的2N%～3N%。如果跨区域就医DRG支付与区域内相同DRG病组的支付标准相同，支付的变化将会引导患者改变现有的就医行为。
并且，这样的支付政策也会引导医院调整运营策略，促进跨区域的和本区域不同级别医院之间分级诊疗格局的形成。相同区域同一级别医院之间，也会出现竞合的现象。在医院内部，也会促进专病专治和同病同治的执行。
2013年8月，在北京市卫生计生委基层卫生处的指导下，北京市新型农村合作医疗管理中心在全国率先启动了DRG-PPS试点工作，对试点医院实行预付制，即结余留用、超支共担和定期考核，并取得初步成效。
北京市新型农村合作医疗管理中心汇总了平谷区改革的评估报告，对照改革前的2011—2012年与改革后的2013—2014年试点医院与对照医院的数据，观察试点医院费用管理效果类指标和过程类指标，并与对照医院的上述指标进行比较。效果类指标主要包括费用消耗指数、试点医院新农合患者的结余情况、实际补偿比和例均患者支付额度；过程类指标主要包括时间消耗指数、药占比、人次人头比、DRG组数和CMI。具体结果如下。
是指某医疗机构各DRG组的例均费用与全市同级别医院各DRG组的例均费用的比值和均值，该指数大于1，说明医疗机构诊治疾病的费用消耗高于平均水平。2011—2014年，该指标在试点医院改革后整体呈下降趋势，年均降低3.2%；而在对照医院改革后呈递增趋势，年均增长2.4%，各年度试点医院和对照医院的费用消耗指数如表3-2-1所示。
表3-2-1 2011—2014年试点医院与对照医院费用消耗指数
2013年8月21日，试点医院的新农合患者启动按DRG病组预付费工作，截至2014年8月20日，试点一年间，出院新农合患者共13 146例，按照DRG病组预付费结算12 105例，结算率为92.1%。按DRG病组预付费支付标准与病例的实际费用的差额，构成了试点医院的结余，试点一年结算病例的结余率为9.3%。
为更全面地分析试点医院的结余情况，北京市新型农村合作医疗管理中心比较了2011—2014年试点医院新农合和非新农合（包括城镇职工医保、城镇居民医保和自费患者）住院患者的医疗费用情况，以及对照医院的情况。由于北京市各区县新农合、城镇职工和居民医保的报销目录、报销政策、政策年度起止日期等各不相同，模拟实际结算的难度很大，所以，北京市新型农村合作医疗管理中心用各DRG组实际例均费用与2015年版按DRG病组预付费支付标准的比值的均值（以下简称“结余指数”）来比较不同年份、不同支付类型的患者、试点医院和对照医院的医疗费用的差异，结果如表3-2-2所示。
表3-2-2 2011—2014年试点医院和对照医院结余指数
患者支付额度包括按照报销政策不可报销额度（以下简称“自费额度”）、按照报销政策可报销高值耗材和人工器官部分自付额度（以下简称“自付二额度”）、按照报销政策可报销非高值耗材和人工器官的费用分担额度（以下简称“自付一额度”）和按照报销政策可报销部分起付线以下额度和封顶线以上额度；例均患者支付额度即患者支付额度的例均值。2011—2014年，该指标在试点医院改革后年均增长率为5.4%，而对照医院改革后的增长率为8.3%。2011—2014年试点医院与对照医院的例均患者支付额度之比分别为86.7%、85.8%、74.6%、80.0%。
例均费用扣减例均患者支付额度后所占例均费用的比例就是实际补偿比。各年度试点医院与对照医院的实际补偿比如表3-2-3所示。
表3-2-3 2011—2014年试点医院与对照医院实际补偿比 单位：%
是指某医疗机构各DRG组的平均住院天数与全市同级别医院各DRG组的平均住院天数的比值均值，该指数大于1说明医疗机构诊治疾病的时间消耗高于平均水平。2011—2014年，该指标在试点医院改革后呈下降趋势，年均降低2.8%；对照医院改革后呈递增趋势，年均增长为1.9%，各年度试点医院和对照医院的时间消耗指数如表3-2-4所示。
表3-2-4 2011—2014年试点医院与对照医院时间消耗指数
2011—2014年，该指标在试点医院和对照医院改革后呈递减趋势，试点医院年均降低6.1%，而对照医院年均降低2.4%，各年度试点医院和对照医院的住院药占比如表3-2-5所示。
表3-2-5 2011—2014年试点医院与对照医院住院药占比 单位：%
是指某统计时段医疗机构出院患者人次数与人数的比，可以反映同一患者多次住院的情况。2011—2014年，该指标在试点医院和对照医院改革后呈递增趋势，试点医院年均增长1.9%，而对照医院年均增长1.7%，各年度试点医院和对照医院的住院人次人头比如表3-2-6所示。
表3-2-6 2011—2014年试点医院与对照医院住院人次人头比
是指某统计时段医疗机构出院患者涉及DRG分组的数量，可以反映医疗机构诊治疾病的广度。2011—2014年，该指标在试点医院较改革前增长，且比对照医院增长快，试点医院年均增长1.0%，而对照医院平均水平年均增长0.5%，各年度试点医院DRG组数和对照医院的平均DRG组数如表3-2-7所示。
表3-2-7 2011—2014年试点医院与对照医院DRG组数 单位：组
是指某医疗机构的例均DRG权重值。该指标从医疗资源消耗的角度间接反映了医疗机构诊治病种的技术难度，该指标大于1，说明医疗机构诊治疾病的技术难度高于平均水平。2011—2014年，该指标在试点医院较改革前略有降低，对照医院较改革前略有增高，至2014年降回至2011年水平，各年度试点医院和对照医院的CMI值如表3-2-8所示。
表3-2-8 2011—2014年试点医院与对照医院的CMI
以上结果显示，试点医院初步达到了预付制的目标，即“不增加患方经济负担，保方的资金更高效，医方有结余”。
试点医院2014年实际补偿比和试点前的2012年相比降低0.6%，但在例均患者支付额度上，试点医院与对照医院的比例由2012年的85.8%降低至2014年的80.0%。说明患者经济负担没有明显增长，但应警惕增长的趋势。
从效果类指标来看，试点医院新农合患者的住院费用消耗指数均呈下降态势，而对照医院大多呈上升态势。分析过程类指标可见：试点医院新农合患者的住院时间消耗指数呈下降态势，而对照医院呈上升态势；试点医院的住院药占比下降幅度超过了对照医院，两者差5%～6%；这说明试点医院对保方的资金使用更高效的主要原因在于工作效率更高与结构更合理。与此同时，试点医院在病例组合指数与试点前基本持平，即疾病诊治技术难度没有降低；DRG组数位列前三位，且每年递增，即没有发生明显的选择性诊治患者的现象；人次人头比也没有超过平均水平，对重复住院的患者按DRG组进行分析，也未发现分解住院的现象。
2013—2014年，医院通过压缩住院药占比、缩短平均住院日、实施临床路径管理等措施，取得了合理的结余，试点一年的结余率为9.3%。
专家点评：
1.同城同病同价是DRG支付的发展趋势，医疗保障管理部门通过配置医保基金资源影响各级医疗机构的运营管理与学科建设，改变患者的就医行为，保证医保基金高效率运行。
2.异地医保结算既是便民措施，也是实现异地DRG支付的基础条件。异地就医按照属地同病同支付也是医疗公平性的体现。
区域DRG支付实施前，医保经办机构在现场查验病案时，往往倾向于挑选总费用较大的“大额病例”，这类病例往往病情较重，医务人员诊治时，精力更多地倾注在抢救生命和诊治疾病方面，病历记录难免会出现一些偏差，事后查验也很容易发现一些“问题”。在医院医保管理实践中，针对这类“问题”进行沟通，医务人员的反馈也较为无奈。
区域DRG支付实施后，医保经办机构现场查验病案遴选机制更加科学，通常会选取超出DRG病组支付标准上限和下限的病例，这类病例的总费用通常会与该DRG病组支付费用有两个标准差以上的差距，即根据病案首页数据分组到某DRG病组，但是其各项指标显示，该病例与某DRG病组病例的差距具有统计学差异。资源消耗得不相当，提示临床过程不一致，这类病例的病案首页与病历记录往往有不匹配的情况。
区域DRG支付实施后，医保经办机构也会关注大比例病例都有正的结余或负的结余的DRG病组，探究临床过程是否发生了变化，进而监测DRG病组的权重或支付标准是否需要调整；医保经办机构采用预付方式的同时，也会留存一定比例的应付款，根据各医疗机构医保资金绩效评价结果进行结算。医保资金绩效评价方案通常是为了考核医疗机构是否存在病案首页过度编码、分解住院、推诿患者、将住院费用拆解到门急诊费用等不正确行为。
DRG支付的最终目的是迫使整个医疗体系提高效率，医保经办机构应用DRG提高监管效率。医疗机构应该正视改革大方向，避免不正确行为，进行管理的转型与提升，以及流程的调整和信息化配套改造；医疗机构还要面临最本质的挑战，即重塑激励与约束机制，以及背后的利益再分配；最终要真正完成“三个转变”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放式管理转向精细化、信息化管理；在投资方向上，从投资医院建设转向扩大分配、提高医务人员薪酬。从而实现提高效率、提高质量和提高待遇的“三个提高”，走高质量发展之路。
专家点评：
1.DRG支付促进医保经办机构转变监管方案，模式上从按项目付费审核医嘱向按DRG付费审核医疗服务结果转变，内涵上从单纯注重医保费用向全面关注市场形势转变。监管思路的转变，有助于还原临床本真、优化支付方案、提高数据质量、净化市场空间。
2.医疗机构应当采取积极应对的措施，弃旧图新，创造更有价值、更高效率的医疗服务；避免消极应付的旁门左道。
3.医疗机构应当建立数据驱动的内部监管与绩效评价机制，正确引导医务人员的医疗行为，注重学科建设内涵的结构性调整，避免短视行为。
区域DRG支付实施后，会出现医疗新技术、新药品、新器械很难在现有的支付标准内实施的问题，很多区域DRG支付政策也不支持通过自费的形式满足多层次的医疗需求。在DRG支付机制中，也会设计小比例病例，由医疗机构进行个案申请，按照项目付费方式结算，可以满足一部分医疗新技术、新药品、新器械的使用；在需求量增多时，可以由医疗机构提交基于数据的报告申请，医保经办部门组织临床论证，对DRG分组方案进行调整，设置新的DRG病组。
随着医疗科技的发展，医疗新技术、新药品、新器械的更新速度也会加快，更多的需求将会通过商业健康险来保障。《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）中就提到“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”和“厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享”。
报销型险种是短期商业健康险的主流类型。它与补偿型险种的保险责任设计以补偿金为主不同，通常以基本医疗保险药品、耗材和诊疗目录为边界，保险责任设计以目录内自付部分和目录外自费部分报销为主。
随着DRG支付在全国范围内推广，DRG分组方案也将不同区域不同级别医院的住院医疗服务进行了标准化分类，各DRG病组的支付标准为基本医疗保险和商业健康险责任范围划定了新的边界。这两点为报销型短期商业健康险设计提供了新的思路，根据某DRG病组诊治特点和支付标准，可以设计某DRG病组的商业健康险的药品、耗材和诊疗目录，涵盖该DRG病组涉及的医疗新技术、新药品和新器械，满足不同层次的医疗需求。
专家点评：
1.基本医疗保险与商业健康险共同发展，才能构建出稳健的、多层次的医疗保障体系。应对有限的医疗资源和无限的医疗需求之间的矛盾，探索出一条崭新的道路，让医疗、医药能健康发展，让医保基金、医疗资源能承受，让患者可负担、能满意，从而力争达到医、保、患三方共赢的局面。
2.居民通过加入基本医疗保险向医疗机构购买服务，实现“保基本”，也可以通过购买商业健康险向医疗机构购买服务，实现“保需求”。
3.DRG不仅将住院医疗服务标准化为服务产品，而且向前扩展到疾病的门急诊和预防服务，向后扩展到疾病的康复和护理服务，也随之标准化。这些领域也是商业健康险更能发挥作用的地方。
（郑 杰、朱文伟、彭玉霞）