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对机构的外部宏观环境进行分析，通常应用PEST方法。其中，P是行业政策（political）、E是经济形势（economic）、S是社会文化（sociocultural）、T是技术进步（technological progress）。
这些因素是机构的外部环境，一般不受机构掌握，因此也被戏称为PEST（害虫）。我们应用DRG技术，与PEST方法相结合，能帮助医院分析外部宏观环境。
与医院相关的行业政策有很多，我们重点分析关系医院运营的医改政策和关系医院质控的评价政策。
首先，我们要清楚地认识到，经济基础决定上层建筑，目前的医改政策的动因正是来自卫生经济基础的变化。
其次，建议应用医保、医药和医疗三医联动的框架，系统性分析医改政策，将陆续出台的医改政策纳入三医联动的框架，分出主次，绘制出思维导图。如果医院不进行系统性分析，仅仅是一一应付，则会顾此失彼。
再次，作为重要的卫生经济管理工具，DRG在医保、医药和医疗三大领域起到了重要的“联结”与“推动”的作用：①在医保领域，以DRG付费为核心的复合支付方式改革当属重中之重，DRG技术在基本医保筹资、医保支付医疗机构、医疗机构运营模式调整以及医务人员绩效分配方面发挥了重要作用。②在医药领域，行业内人士不能只消极地关注“取消药品耗材加成、两票制和药品耗材集采”的层面，要积极关注医药分业与医疗服务价格调整的机会。DRG与医疗服务项目成本核算都是医疗服务价格调整的重要依据。③在医疗领域，业内共识实现分级诊疗是医改成功的标志。DRG既对疾病诊治进行了标准化分类，又定量标识出对应的医疗资源消耗的强弱，可以和不同医疗资源配置的医院相匹配。在此基础上，随着价格手段（医药改革政策）和支付手段（医保改革政策）的逐步到位，分级诊疗的局面也正在形成。
所以，分析医改政策，需要对当地的卫生经济基础进行“把脉”，按照三医联动的思维框架，应用DRG工具洞悉机遇与威胁。
首先，2012年重新启动的医院等级评审工作的标准偏重管理，其中大量管理指标来自病案首页的数据。国家已经采用DRG工具开展医院等级评审工作。2020年发布的医院等级评审新标准，数据评审分数占比已经达60%，其中DRG相关指标占比较大。
其次，2016年11月生效的《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）规范了医院质控工作，其中明确要求医院在质控工作中应用DRG等管理工具。
再次，国务院推动的全国公立医院绩效考核工作，不仅包括DRG低风险死亡率作为医疗安全指标，而且应用DRG病例CMI对其余指标进行校正工作。
所以，分析评价政策，可以看出国家对医院质控工作要求已经由定性为主转变为定量为主，由政策引导变为法制规范，DRG工具的重要性也越来越凸显。综上，探究医院外部宏观环境的行业政策，应用DRG工具解读医改政策和评价政策必不可少。
第一，医疗健康行业发展现状符合十九大报告提出的社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。
国家医疗保障局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：2021年全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入28 727.58亿元，总支出24 043.10亿元，累计结存36 156.30亿元。数据说明我国基本医疗保险基金总体上收支平衡，略有结余。但是，我国基本医疗保险基金结存存在明显的地域不均衡性与保险类型不均衡性。
从不同地域来看，《中国统计年鉴2021》显示，2020年，我国31个省（自治区、直辖市）基本医疗保险基金均有结存，结存量差异较大，每万人结余（亿元）从0.101 8 到1.650 6不等，每万人结余量最高的上海市是结余量最低的河南省的16倍。如图3-1-1所示。
从不同保险类型看，2021年城镇职工、城镇居民的每万人支出分别是0.42亿元、0.09亿元，城镇职工支出是城镇居民的4.5倍，如表3-1-1所示。
图3-1-1 2020年各省（自治区、直辖市）基本医疗保险基金每万人结余
表3-1-1 2021年不同保险类型比较
第二，健康中国战略是国民经济转型的重要支撑。国民健康不仅是民生问题，直接关乎民生福祉，也是重大的政治、经济和社会问题，关乎国家全局与长远发展、社会稳定和经济可持续发展，具有重大的战略意义。
在“提供全方位全周期健康服务”的健康中国建设中，健康管理、休闲健身、医养产业、医疗服务产业等健康服务业必将得到长足发展。按照《健康中国“2030”规划纲要》确定的目标，2020年健康服务业总规模将超过8万亿人民币，2030年达到16万亿。具有规模可观、产业链长、覆盖范围广、增长空间大特点的健康服务业已经成为国民经济新的增长点，有助于推进供给侧结构性改革、优化服务业供给结构、创造就业并拉动经济的健康可持续增长。
第三，健康中国战略关注整个医疗健康行业的可持续发展，既提出“未富先老”的危机，又提出破解之道，即医疗健康产业与事业共同发展。
医疗健康事业部门为产业部门提供人才、科技成果等资源，医疗健康产业部门为事业部门提供发展的资金，形成良性循环，保障整个行业可持续发展。
卫生经济领域具有与普通经济领域不同的客观规律，其中非常重要的一个差异是，在普通经济领域，出现供大于求的情况，价格会下降，供给会受到抑制；然而在卫生经济领域，在一定范围内出现供大于求的情况，会出现需求诱导，价格不下降，供给不会受到抑制，同时导致医保超支，甚至加重财政负担。
所以，卫生供给要与卫生实际需求相适应，区域的卫生筹资、卫生支付、卫生资源、卫生成本等方面需要创新协同。DRG作为重要的卫生经济管理工具，可以发挥其预算功能和预付机制，促进医疗服务供给侧结构性改革，保障医疗健康行业可持续发展。
截至2015年底，社会办医院数量（14 518家）首次超过公立医院数量（13 069家）；截至2020年底，社会办医院数量（23 524家）已经接近公立医院数量（11 870家）的2倍。社会办医院床位占比28.6%，入院病例数占比19.2%，此两项指标达历史新高。这些数据表明，社会办医的数量与质量均在提升。
《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中关于全面推进健康中国建设部分指出：坚持基本医疗卫生事业公益属性，以提高医疗质量和效率为导向，以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充，扩大医疗服务资源供给。《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025年）》（国卫医发〔2022〕3号）在基本原则中指出“政府对社会办医区域总量和空间不作规划限制”；在总体要求中以“鼓励社会办医”为专题进行政策引导。这些政策表明，国家鼓励社会办医的方向不会变。
随着国家提出公立医院高质量发展，完成“三个转变”，在城市发展紧密型医疗集团，在县域发展紧密型医共体的同时，社会办医也进入了集团化发展、提质增效、从量变到质变的发展轨道。
国家医疗保障局成立后，推出的一系列改革措施给社会办医带来了很大挑战，也带来了新的发展机遇。以DRG支付改革为例：DRG支付政策是不考虑投资回报、医院达盈亏平衡点之前的亏损和学科建设投入等情况的，对医院医疗质量与安全、病案质量与信息化建设，以及成本控制等方面都提出更高的要求，对医院监管逐步数字化，更科学高效。这些挑战不仅抬高了社会办医的门槛，也加速了低质量社会办医的淘汰。与此同时，DRG支付为社会办医提供了一个“不刷脸”的支付方式，社会办医可以凭借其集团化规模与灵活机制，面向差异化市场，对接商业健康险，在存量改革中占有一席之地。
随着国家鼓励创新的政策和健康中国战略实施，医疗健康产业也爆发出前所未有的活力，创新药品、卫生材料与医疗设备的研发上市与医保支付进入了“快车道”。各地的教学型医院也在努力升级为创新型医院，创新型病房、科技成果转化基地等基础设施完善，为医疗健康产业可持续发展提供了有力支撑。
国家医疗保障局委托中华医学会30个专业委员会和中华口腔医学会开展DRG临床专家论证工作。2021年，国家医疗保障局发布了CHS-DRG1.1版本，本次编制的细分组方案经过临床学科的论证、吸纳了试点城市的建议，更加贴合临床实际。其中的修订，很多都是来自近年来的医疗技术进步，大致可分为两类：①某专业领域的重大技术突破，以AH1为例，增加了全人工心脏移植术式，区别于传统的心脏移植术，AH1名称根据内涵相应调整，由“气管切开伴呼吸机支持 ≥ 96小时或ECMO”更改为“有创呼吸机支持 ≥ 96小时或ECMO或全人工心脏移植术”。②某专业领域的技术进步积累，由量变到质变，以新增ES2为例，由于肺真菌病诊治领域中一些创新药品与医疗设备的投入使用，其医疗资源消耗与其他病组出现了统计学差异。
（孙 建、李伟荣、张乐辉）