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在按项目付费时代，大多数医院都提倡“以患者为中心”理念，但由于每位患者均摊的医疗资源有限，所以面对具体患者的医疗服务，很难真正做到“以患者为中心”。实践中，医院各部门大多是“以部门为中心”在工作，各部门在工作安排方面有不协同的问题。例如：临床科室准备为一例复杂病例手术，需要安排影像检查，由于病情原因，患者行动不便，但需检查部位和拍摄数量较多。此时，临床科室和影像检查科室在工作安排上难免产生分歧：临床科室希望能尽快完成影像检查，进行下一步手术准备工作；但由于需要影像检查的患者较多，影像检查科室则希望尽快完成简单病例的简单影像检查后，再在医院管理部门规定的时限范围内从容完成复杂病例的复杂影像检查。再例如：临床科室为抢救危重病例，需要安排标本检验，肯定希望检验报告尽快完成。但由于错过了大批标本检验的时间，需要单独为此病例进行标本检验，检验部门的成本肯定会增加。为了解决这些不协同的问题，医院除了出台相应的规章制度外，也会配置额外的医疗资源，增加一些收费项目，例如：床旁影像、三维重建、快速检验等。
在按DRG付费时代，支付的计价单元转变为DRG病组，采取了预付制，是一种从支付端改变医疗资源配置的方式，推动医疗服务供给侧结构性改革。相比按项目付费，支付端的预算性更强，有利于医院做好项目资源计划，也是我们常说的临床路径管理。所以，我们建议医院摒弃“以部门为中心”的实际做法，转换为“以DRG病组为中心”的工作模式，继续倡导“以患者为中心”的理念。具体地讲：①临床科室，首先明确本诊疗科室的收治范围和优势ADRG病组或DRG病组，围绕科室重点ADRG病组或DRG病组，推行主诊医师负责制和临床路径。②医技科室和医辅科室，以医院和科室重点ADRG病组或DRG病组的临床路径为标准，重新配置资源，满足临床路径的要求。例如：影像检查部门为提早完成复杂病例的复杂影像检查，实行医务人员弹性工作制，错峰安排单独的检查时段，满足临床路径的要求。③行政后勤管理部门，以医院和科室重点ADRG病组或DRG病组为中心，优化资源配置，解决运营问题，制定中长期学科建设发展规划等。例如：药学部门，临床药师转变“以事后药品处方点评为重点”的工作方法，“以科室重点ADRG病组或DRG病组为中心”深入临床科室，与医师协同工作，责任共担，做好事前培训、事中协同和事后反馈。
目前，我国医院行政管理通常采用直线职能制的组织结构，此类组织结构的优点是保证了专项事务的统一指挥和专业管理，缺点是清晰的“责任边界”划定了职能部门间的壁垒，阻碍了横向沟通。面对类似按DRG付费的综合管理工作，涉及职能部门多，上级分管院领导多，如果仅有分工但没有协同机制，容易出现“落空”和“踩脚”问题，更容易出现分头行动和口径不一的情况，最终令医院和科室两级决策者（院领导与临床科室主任）无所适从。
MDT，是指面对复杂病例临床诊疗时，由多学科资深专家共同讨论，为患者制定个性化诊疗方案的过程。MDT模式打破了临床科室间的壁垒，在为肿瘤、肾衰、心衰等复杂病例提供诊疗方案时具有明显优势。借鉴临床MDT模式来开展类似按DRG付费的综合管理工作，同样有利于打破职能部门间的壁垒，形成管理合力，称为医院管理MDT机制。
医院应用DRG至少涉及10余个职能部门和临床科室的通力配合，根据DRG付费全流程梳理：
①临床科室：应用电子病历系统填写病案首页数据；②物价部门：参与维护电子病历系统的病例费用分类；③病案部门：参与维护电子病历系统的诊断与手术操作术语与编码对应关系，及时审核病案首页数据临床信息部分内容；④财务部门：提供病案首页数据财务信息部分内容；⑤门诊部门：提供医保结算清单需要的门诊信息部分内容；⑥信息部门：提供电子病历系统技术支撑，汇总病案首页数据信息和医保结算清单信息，将信息提交到区域医疗保障管理部门和卫生行政管理部门；⑦质控部门和医保部门：监管整个信息汇集提交流程。
①财务部门：确认区域医疗保障部门的医保支付资金到账，会同信息部门和医保部门，依据区域医疗保障部门反馈的DRG分组数据和结算数据，进行对账审核；②运营部门和质控部门：在信息部门的支持下，进行数据分析，将DRG分组数据和结算数据转换成医院业务管理信息，分别由医院医务部门、医保部门、绩效部门、护理部门、院感部门、药学部门、医工部门和门诊部门等统一声音和统一行动，持续地提升医院的运营效率和质量安全；③病案部门、物价部门和信息部门：持续改进数据治理工作。
以上两个流程共同构成一个闭环，多部门虽各有分工，但只要能以DRG病组为中心，形成医院管理MDT机制，就可以保证按DRG付费工作顺畅，并能持续推动医院运营模式的改变。
医院管理MDT机制既需要各部门“以DRG病组为中心”协同工作，也需要有分工负责。为顺利实施DRG，医院可以组建以下3个团队：
以病案部门、信息部门和物价部门为主，负责医院业务与管理数据的采集与治理的任务，详见第五章第一节。
由运营部门、质控部门、医务部门、医保部门、绩效部门、财务部门、护理部门、院感部门、药学部门、医工部门和门诊部门等多个职能部门组成，负责形成医院内部三医联动机制，做好业务端与财务端融合互动，详见第五章第二、三节。
病案首页本质是病案的卫生统计学总结，DRG工具也是卫生统计学原理的应用。大多数临床医务人员都学习过卫生统计学，研究生阶段更是应用较多。所以，临床医务人员具备使用好DRG工具的知识储备。并且，建立专业化团队、标准化团队和管理层团队的有效衔接，实现从理论结合到实践、从复杂知识转换成简单智慧，也是医院顺利实施DRG具有标志性的关键环节。
（盛春蕊、李伟荣、刘 勇）