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术前麻醉评估是保障日间手术实施效率和安全的必要条件，除无须麻醉和局部麻醉以外的日间手术患者在预约前必须通过麻醉医师的术前评估与管理。日间手术的麻醉工作以麻醉评估结果作为指导，麻醉医师需要熟悉日间手术的各类临床指南和专家共识、围手术期和ERAS策略及术前患者评估标准，准确对患者进行风险分层管理来保障患者安全。
日间手术流程的术前评估在本章中分为两部分：麻醉医师的术前评估和日间手术预约环节的适宜性再评估。麻醉医师的术前评估是日间手术流程中不可缺少的环节；日间手术预约环节的适宜性再评估主要适用于综合医院设置专门的日间手术中心并有日间手术中心病房预约岗医师的运行模式。
有效的术前麻醉评估标准是规范、有效、信息完整及相对简单（但需全面）。充分的术前麻醉评估可以防止在日间手术中发生意外，避免手术延期或取消。医疗机构实施日间手术前的一个重要工作是建立麻醉评估的工作制度，包括以下几方面。
包括麻醉评估责任人、评估方式、评估完成时间等。
为了减少日间手术医护团队对病情判断产生分歧导致手术取消，建议与麻醉医师根据本机构特点形成一个统一的评估标准，包括日间手术的纳入和排除标准。还可以采用多学科合作的方法对患者进行评估。
麻醉评估因素相关日间手术取消率可能与术前麻醉评估相关，通过临床数据分析可以寻找术前麻醉评估管理中的疏漏及不足，及时整改以促进日间手术的良性发展。
综合医院和专科医院开展日间手术，宜设立麻醉门诊或安排相对固定的麻醉医师为日间手术患者提供术前麻醉评估。门诊麻醉医师应具备主治医师及以上资质，工作中有必要时应请示上级医师。
麻醉门诊有助于提升医疗服务能力，提高日间手术运行效率，提高医疗满意度。设置麻醉门诊是麻醉科作为临床二级学科的重要标志之一，是提高麻醉质量控制、保障患者围手术期安全和促进预后的重要环节。部分医疗机构在开展日间手术初期，由于人力及场地资源不足，无法建立独立的麻醉门诊或设置专职的麻醉门诊医师，应在后续工作中创造条件、不断完善。
麻醉科制定相应的术前麻醉评估流程、评估标准及评估报告单，对参与麻醉门诊评估和日间手术麻醉实施（包括术前二次麻醉评估）的麻醉医师开展同质化培训，避免发生术前评估（麻醉门诊）麻醉医师与手术实施麻醉医师评估结论不一致，导致患者在手术室门前被取消手术的情况。统一的评估标准可避免麻醉评估门诊与术前二次麻醉评估的结论不一致。日间手术在手术日当天取消会造成手术室资源浪费、干扰手术医师和日间手术中心病房的工作计划，应尽量避免。
术前麻醉评估需要在预约手术前完成，通过麻醉评估的患者方能预约日间手术。未能通过术前麻醉评估的患者，在全身情况经系统治疗后再预约日间手术或直接转入专科普通病房住院手术治疗。
国内日间手术的术前麻醉评估宜在医疗机构的麻醉门诊完成。
国外日间手术的术前评估有两种方式，患者在门诊接受评估或通过电话访谈获取病史。两种方法各有利弊，不少国家联合采用这两种方法。在门诊评估患者有利于医患之间的沟通交流，进行体格检查并完善必要的术前检查，但缺点是患者需要亲自到门诊，增加了患者及其近亲属的交通成本。典型的英国模式是门诊麻醉评估由经过培训的护理人员或医疗顾问完成，而其他国家由麻醉医师来完成门诊麻醉评估。术前电话访谈是美国最常用的方式。这依赖于患者熟悉自己的病史，还取决于是否已在其他医疗机构完成体检及术前检查，且检查结果已完备。无论采用哪种方式，术前麻醉评估管理最好由麻醉科负责，既实施由麻醉专家制定的患者筛选标准，又可解决在患者筛选过程中发现的问题，给予相应的药物调整及生理功能优化方案。
术前麻醉评估是临床麻醉工作的必要组成部分，也是患者准备日间手术的重要环节，应包括但不限于对基本病史（临床症状、既往手术麻醉史、药物使用情况、过敏史、吸烟饮酒史及药物滥用史等）的采集及体格检查（必须包括气道评估、呼吸系统及心血管系统的评估）。
随着外科、麻醉及康复技术的进步，使更多合并有复杂病情的患者可以进行日间手术，且并发症发生率低。有学者通过对20多万例日间手术的回顾性分析，确定了几个与日间手术相关的独立危险因素，包括肥胖、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外病史、高血压、既往心脏外科手术病史及手术时间延长等。
大多数围手术期心脏并发症和心源性死亡与心肌梗死、心力衰竭或心律失常有关。术前麻醉评估和围手术期管理应侧重于针对冠心病、左心室收缩功能不全和严重心律失常进行检查、特征识别和治疗。这些患者包括已确诊或疑诊冠心病、心律失常及合并心力衰竭病史或存在相应症状的患者。年龄 ≥ 50岁的患者，需要采集更详细病史，并进行更详尽体格检查。
在美国，每年约2 700万患者接受非心脏外科手术，其中约5万患者存在围手术期心肌梗死。而且在每年约4万例围手术期的死亡病例中，超过50%由心脏事件导致。年龄 ＞ 65岁的患者发生心脏疾病、心脏并发症及死亡的风险更高。
（1）评估患者的疾病状况和择期非心脏手术可能带来的心脏风险。
（2）为降低整个围手术期心脏问题的风险和改善远期心脏结局提供适当的策略。
（1）发现围手术期不良心脏事件发生风险增高的患者。
（2）发现由心血管疾病导致较差远期预后的患者。即使接受非心脏手术时，患者发生心脏事件的风险不高，不恰当的治疗也可能影响远期预后。
对患者的评估和管理应个体化，全面了解合并心血管疾病的患者正在服用的相关心血管药物，并告知患者进行相应的调整以降低围手术期风险。
急性冠脉综合征、急性心力衰竭、症状性主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压。
急性冠脉综合征行血运重建后，手术最好应延期至球囊扩张后14天、金属裸支架置入后30天、药物支架置入后1年。如置入第二代药物支架，评估风险和获益后，等待时间可缩短至3～6个月。
日间手术患者血压调整的目标为140/90mmHg以下。
鉴于循证医学的证据，在围手术期无须停用β受体拮抗剂，如果患者不能口服则可选择静脉用药，如美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔等。
钙通道阻滞剂的使用较为安全，术前服用此类药物的患者可继续服用，如不能口服用药可选择静脉使用地尔硫
。血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥调节血压的作用，在减少蛋白尿和改善慢性心力衰竭转归方面具有独特效果。但由于ACEI和ARB类药物加重手术相关的体液丢失，会增加患者围手术期低血压的风险。ACEI类药物作用缓和，术前不必停药，可适当调整；ARB类药物则推荐手术当天停用，待体内液体容量恢复正常后再恢复服用。
利尿剂是抗高血压治疗的传统药物，由于它能降低血管平滑肌对缩血管药物的反应性及加重体液缺失可增加术中血压控制的难度。建议术前2～3天停用利尿剂。
长期服用排钾型利尿剂的患者易出现低血钾，围手术期应严密监测血钾，一旦发现低血钾，应及时补钾并进行必要的监护。
利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺发挥降压作用。使用此药的患者对麻醉药物抑制心血管的作用非常敏感，术中容易出现血压下降及心率减慢的情况，需格外注意。长期服用利血平的患者最好于术前7天停药并改用其他抗高血压药物，以保障围手术期的安全。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已被认为是围手术期的一个独立风险因素。与非COPD患者相比，COPD患者日间手术相关的并发症发生率及死亡率增加了近2倍，术后呼吸系统并发症（包括术后二次气管插管及肺部炎症改变）的发生率增高。其术前评估应侧重于临床症状的严重程度、呼吸功能的限制程度及治疗用药史。术前肺功能检查结果对围手术期患者管理有一定的价值，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1 ）低于75%肺活量已被证明是围手术期呼吸系统并发症和死亡率的预测因子。有明显症状的患者应推迟日间手术，并使用抗生素、激素、白三烯受体拮抗剂及β 2 受体激动剂进行系统治疗。
反应性气道疾病患者发生气道操作相关的支气管痉挛的风险增高。临床医师应详细记录患者用药情况、症状的严重程度和频率、既往住院史。围手术期患者应通过使用β 2 受体激动剂、激素和避免支气管刺激的药物来进行系统治疗。其他可改变的风险因素，如吸烟也应考虑。吸烟的哮喘患者发生术后不良呼吸事件的风险是正常人的4倍。术前戒烟的益处包括戒烟24小时内碳氧血红蛋白水平降低、支气管分泌物减少、4～6周后气道反应性下降甚至停止。
吸入性β 2 受体激动剂（如沙丁胺醇、沙美特罗等）和抗胆碱药（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）用于控制COPD的吸入型药物能够降低哮喘及COPD患者术后肺部并发症的发生率，建议术前继续使用，包括手术当天。使用糖皮质激素来控制COPD的患者若突然停药会引起肾上腺皮质功能不全，无论是吸入型还是全身应用型均应继续使用。白三烯受体拮抗剂（如扎鲁司特、孟鲁司特钠等）用于哮喘控制，但不能用于哮喘的急性治疗。这类药物的清除期比较短，但停止给药后对哮喘及肺功能的控制作用能长达3周。建议此类药物服用至术晨，术后待患者可耐受口服时再继续使用。
围手术期血糖升高与术后并发症、手术延期、代谢失代偿及住院时间延长相关。同时，在术前禁食、禁饮期间避免低血糖的发生也是必要的，应用最佳的实践方法来管理接受日间手术的糖尿病患者。
术前评估应包括血糖控制水平（血糖及糖化血红蛋白水平）。糖化血红蛋白反映了过去3～4个月的平均血糖水平，因此是评估长期血糖控制水平的良好指标。评估还应包括抗糖尿病治疗的药物类型及使用情况（即口服降糖药和胰岛素），低血糖的发生和频率，低血糖的表现和出现低血糖症状时的血糖水平，以及因血糖控制问题而住院的情况。也应注意患者监测血糖水平的可靠性以及了解和管理糖尿病的能力，这也是指导围手术期血糖控制目标的影响因素。
尚无足够的数据明确建议术前空腹血糖水平或糖化血红蛋白水平高于多少时应推迟择期日间手术。除长期血糖控制不充分外，术前高血糖通常是由术前降糖治疗的不当中止和术前应激反应导致。美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）建议，接受日间手术的糖尿病患者的理想血糖控制应包括糖化血红蛋白 ＜ 7%（正常值为4%～7%）、餐前血糖维持在5.0～7.2mmol/L（90～130mg/dl）及餐后血糖峰值 ＜ 10.0mmol/L（＜ 180mg/dl）的组合状态。
SAMBA于2010年发布了《日间手术糖尿病患者围手术期管理专家共识》，为血糖控制提供循证建议。SAMBA建议，术前胰岛素治疗计划应包括对术前血糖的控制、低血糖病史及风险、手术时机的选择和术前禁食状态评估。日间手术糖尿病患者的围手术期管理应指导维持手术安全的血糖控制范围。
推荐手术当天目标血糖应维持在5.56～10.0mmol/L（100～180mg/L）。围手术期胰岛素及降糖药物的调整可参照表4-4-1。
表4-4-1 术前胰岛素和非胰岛素注射给药说明
关于口服降糖药的术前管理尚无足够的证据。口服降糖药和非胰岛素注射剂的药理学表明，除磺酰脲类药物和非胰岛素注射剂偶尔发生低血糖外，其他药物很少发生低血糖。此外，没有证据表明二甲双胍与围手术期乳酸酸中毒的风险增高相关。然而，在肾功能不全和可能接受静脉对比剂的患者中，二甲双胍可在术前24～48小时停用。
总的来说，没有必要在术前1天停止口服降糖药，但建议在手术当天停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，直到恢复正常饮食。
有研究表明，与肥胖有关的麻醉相关术中不良事件发生率为0.9%。肥胖本身并没有增加术中的心血管相关风险，却显著增加术中和术后呼吸相关并发症的风险，风险性随肥胖的严重程度增加而成线性增加。超级病态肥胖患者（BMI ＞ 50kg/m 2 ）的死亡、静脉血栓栓塞和住院时间延长的风险最高。术前对肥胖患者的评估应包括详细的病史采集和体格检查，并特别注意潜在的未被确诊的心肺疾病。
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是最重要的筛查疾病之一。OSA是一种常见的睡眠呼吸障碍，它在肥胖人群中更为普遍。OSA的筛查是非常重要的，据估计有80%的OSA患者未得到正确诊断。研究发现接受日间手术的OSA患者气道风险增高，表现为多次气管插管、面罩通气困难及喉罩不匹配的概率增高，术后需氧量增加，术中血管活性药物使用增加。俯卧位中度及深度镇静麻醉也会因为患者氧储备有限、耗氧量增加及通气力学改变而显著增加该类患者潜在的通气问题。OSA患者术后可能会有二次使用人工气道行正压通气的可能性，离院后仍可能需要吸氧治疗。
老年患者是外科手术群体人数增长最快的一类。20世纪80年代后，我国老年人的规模明显增长，在总人口中占比提高。据预测，2030年、2040年、2050年我国60岁及以上人口占比将分别达到27.6%、34.0%、39.5%。研究表明，没有证据说明年龄因素与围手术期风险相关，同时也说明了日间手术对于老年患者存在益处，表现为术后1周内认知功能下降、血栓形成、不良呼吸事件和院内感染的风险降低。但并不是所有老年患者都可以接受日间手术，临床医师在日间手术适宜性评估时必须充分考虑潜在的手术并发症对老年患者术后康复的危害程度，特别是要评估老年患者的脆弱程度。
Fried等将脆弱（frailty）定义为对应激原抵抗力及储备下降的一种生物综合征，由多个人体系统生理功能的累积下降导致，表现为对不良事件的脆弱性。脆弱的发病率不仅随年龄增长而增高，而且与围手术期并发症发生率及死亡率的关系更加密切。因此，老年患者脆弱情况的评估是非常重要的。经典的脆弱评估方法包括测量行走速度或距离、握力、体重减轻程度、生活自理能力、共存疾病数量及某些生物学指标。临床脆弱量表是一种经过验证且易于使用的量表，共分为8个等级（表4-4-2）。
脆弱状态评估在中度以上的老年患者可以有计划地接受日间手术治疗，重度脆弱患者不宜安排日间手术治疗。
下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合征。下肢深静脉血栓一旦脱落可导致肺栓塞，肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，因此给予下肢深静脉血栓形成高危患者正确评估及积极围手术期预防至关重要。下肢深静脉血栓形成的高危因素包括静脉血流滞缓（肢体制动或长期卧床），静脉壁损伤（外伤、手术、感染等）及血液高凝状态（肿瘤、妊娠等）。任何一个单一因素通常不足以致病，常是2个或3个因素综合作用导致深静脉血栓形成。可使用修订的Geneva评分（表4-4-3）对下肢深静脉血栓形成风险进行初步判定。
表4-4-2 临床脆弱量表
表4-4-3 修订Geneva评分
Geneva评分结果：0～1分为低风险、2～6分为中风险、≥ 6分为高风险。中高风险的患者术前有必要行下肢血管超声检查，同时在围手术期预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生。如果超声检查明确有下肢深静脉血栓形成的患者行择期手术前应放置深静脉滤网以防止发生肺栓塞。
患者及其陪护人员必须了解日间手术的流程和术后护理要点，并对日间手术知情同意。日间手术出院后的传统标准包括术后24小时内需有成年陪护人员的护理。部分医师对于这个标准存在一定的质疑，认为一些小型手术（如宫腔镜手术等）术后24小时内的成人陪护标准是非必需的，而对于接受复杂手术、全身麻醉或区域阻滞麻醉的患者来说则是必需的。
术前麻醉评估需要有一个明确的结果，即患者是否通过日间手术的术前麻醉评估，评估通过的患者方能接受日间手术模式。同时，术前评估获取的信息将用于制定合理的麻醉计划、围手术期镇痛方案、病情沟通和知情同意、进行风险分级和相应的医学干预，以保障行择期手术时手术收益大于风险。
ASA于麻醉前根据患者的体质状况和对手术的危险性进行分类，将患者分为6级（表4-4-4）。在完成病史采集及体格检查后，麻醉医师可以对患者进行ASA分级。
ASA 1级、2级患者的麻醉和手术耐受力良好，麻醉过程平稳，适合实施日间手术；ASA 3级患者麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防，也可实施日间手术；ASA 4级患者麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高，不适合实施日间手术；ASA 5级为濒死患者，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
表4-4-4 美国麻醉医师协会手术风险分级
确定患者围手术期的风险分级应综合考虑多方面因素，包括年龄、并存疾病及手术类型。通常将手术风险进行分级，即低、中、高风险3种手术风险类型。①低危手术的心脏不良事件发生率小于1%，包括大部分的初级手术，如内镜诊疗、乳腺等体表手术及白内障手术等；②中危手术的心脏不良事件发生率为1%～5%，包括骨科、前列腺、头颈部、胸科、腹腔内手术，以及颈动脉内膜剥脱术；③高危手术的心脏风险大于5%，主要类型为涉及心脏、主动脉及其他重要血管的手术。
手术风险大，不建议行日间手术的患者类型及手术类型包括：①全身状况不稳定的ASA 3～4级；②高危婴儿或早产儿。③估计术中失血多和手术时间3小时以上；④因潜在或已并存的疾病可能会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史、过敏体质等）；⑤近期出现急性上呼吸道感染未愈、哮喘发作及持续状态；⑥困难气道；⑦估计术后呼吸功能恢复时间长的病态肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑧吸毒及滥用药物；⑨心理障碍、精神疾病及无法配合；⑩离院后24小时无成人陪护。
应根据评估内容及准入制度制定相应的日间手术麻醉评估报告。使用评估量表可以使临床评估结果具备可重复性及一致性，可供其他医师快速掌握患者情况，同时完善病案信息系统。随着门诊病历信息化的发展，麻醉评估量表也应建立相应的电子病志模板，建立更加完善的患者信息化系统。
需要重点关注日间手术麻醉评估的质量指标，即麻醉评估相关因素致日间手术取消的比例。
日间手术患者在手术日当天办理住院手续后，因门诊麻醉医师与手术实施麻醉医师的评估结论不一致、血压和血糖控制水平不适合手术等麻醉评估相关的原因导致日间手术取消的患者人数。
同期通过麻醉评估的住院患者人数。
反映麻醉门诊评估医师对日间手术流程的熟练程度和工作严谨性，以及麻醉科关于日间手术管理的制度完整性和培训效果。
（孙德峰 冯 艳）