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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种因胃十二指肠内容物反流至食管、口咽、呼吸道等部位引起不适症状和/或并发症的疾病，根据内镜下是否存在糜烂等镜下病变表现，可将GERD分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）和巴雷特食管（Barrett esophagus），也有学者主张将巴雷特食管归为GERD的并发症。
GERD的发生与多种病理生理改变造成食管的防御能力下降、损害因素增加有关，反流的胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶等胃十二指肠内容物损伤食管黏膜而引起相应的症状。GERD最典型的临床表现为胃灼热和反流，初诊患者推荐行上消化道内镜检查，以明确有无食管黏膜破损情况并排除其他可能引起胃灼热、反流症状的上消化道疾病。24小时pH及阻抗监测能够提供酸、弱酸、弱碱反流存在的客观证据。患者可使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）试验性治疗，可同时达到诊断和治疗的效果。GERD的主要治疗方案包括改善生活习惯、抑酸及促动力治疗等，需要注意监测食管狭窄、巴雷特食管等并发症。
GERD的发病机制见图3-1-1。
图3-1-1 胃食管反流病的发病机制
患者，男性，52岁。
主诉：反酸、胃灼热2年，加重伴胸痛、吞咽困难3个月。
现病史：患者2年前开始出现反酸、胃灼热，伴咽部不适感，多于餐后及夜间出现，每周发生1～2次，自服“奥美拉唑”等药物可缓解。3个月前上述症状加重，发作频繁，服用“奥美拉唑”效果不明显，伴胸骨后刺痛，严重时可放射至心前区及颈、背部，持续数分钟，可自行缓解。有时有吞咽困难及进食阻挡感，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀。于心内科就诊，行24小时心电图监测未见异常。
患者的症状主要表现为反酸、胃灼热、胸痛及吞咽困难，可循图3-1-2路径建立初步诊断。
图3-1-2 胃食管反流病的诊断路径
1.患者具有胃灼热和反酸的典型症状，可作出GERD的初步临床诊断。
知识点
胃食管反流病典型症状：胃灼热和反流
胃灼热（反酸）定义为胸骨后烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，反流物含酸味时称反酸。胃灼热和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分患者的胃灼热和反流症状可发生于夜间睡眠时。
2.患者近3个月出现胸痛及吞咽困难，考虑为GERD的不典型症状，但需与其他疾病进行鉴别。
胸痛是GERD的不典型症状之一，应与心源性胸痛及食管癌、食管动力障碍性疾病（如胡桃夹食管等）等引起的胸痛进行鉴别。对于存在胸痛的患者，在进行GERD的评估之前需先排除心脏因素。吞咽困难可见于GERD、食管癌、食管动力障碍性疾病等，内镜检查可协助鉴别诊断。
知识点
胃食管反流病的不典型症状
GERD的不典型症状有胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。其中胸痛症状应引起重视，GERD可引起类似于缺血性胸痛的表现，一般认为由反流物刺激食管引起，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后等部位，可不伴典型的胃灼热和反流症状。怀疑GERD的胸痛患者必须先排除心脏因素后才可以进行胃食管反流的评估。
3.患者有咽部不适感，考虑为GERD的食管外症状。
知识点
胃食管反流病的食管外症状
反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官可引起食管外症状，如反复发生的咽喉炎、鼻窦炎、中耳炎、龋齿、慢性咳嗽、哮喘和特发性肺纤维化等，但需要注意这些症状的发生不一定是由GERD单一因素引起，可能合并其他多种致病因素，在确诊反流前需要首先排除非反流因素，尤其对PPI治疗无效的食管外症状的患者，需要进一步评估寻找相关原因。
4.拟诊GERD后
（1）对于具有反流、胃灼热症状的初诊患者建议行上消化道内镜检查，内镜下可直接判断RE严重程度及有无并发症，结合活检可以与其他原因引起的食管炎及其他食管疾病相鉴别。如内镜下发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确诊RE；存在与反流相关的不适症状，但内镜下没有食管黏膜破损，则诊断为NERD。
（2）如内镜检查阴性，可采用PPI试验性治疗，给予标准剂量PPI，每日2次，连用1～2周，若症状明显缓解，可诊为NERD。若疗效不佳，可行24小时食管阻抗-pH监测以评估患者症状难以控制的原因。
（3）对于拟诊患者，如无法行内镜检查，可选用PPI试验性治疗，若症状明显缓解，则支持酸相关GERD的诊断。
知识点
内镜下反流性食管炎的洛杉矶分级
根据洛杉矶分级，对患者进行上消化道内镜检查时，根据内镜下食管黏膜的破损、糜烂情况，将RE分为A、B、C、D四级（表3-1-1）。
表3-1-1 内镜下反流性食管炎的洛杉矶分级
知识点
食管反流监测
食管反流监测是将监测电极由患者鼻腔插入，放置于食管下括约肌上方5cm处，对患者的酸、非酸反流进行24小时监测，为诊断GERD提供了客观证据。建议在未使用PPI治疗的患者中进行单纯pH监测，可明确GERD的诊断并指导治疗；对于已经接受PPI治疗的患者，建议进行食管阻抗-pH监测，评估患者可能存在的弱酸、弱碱反流的情况，进一步了解患者症状难以控制的原因。
5.通过问诊、体格检查及影像、内镜检查了解GERD病因或诱因，分析其可能的病理生理机制；了解患者有无并发症，如上消化道出血、食管狭窄及巴雷特食管等。
确定GERD后，应完善其诊断内容。
一般诊断要求：
GERD
NERD/RE
并发症
本章病例诊断：
GERD
RE（C级）
（一）改变生活方式
减轻体重、抬高床头、戒烟戒酒、避免睡前进食、避免食用咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食等可能诱发反流症状的食物。
（二）药物治疗
1.抑酸药物
PPI的抑酸效果显著优于H 2 受体拮抗剂，是治疗GERD的首选药物，推荐疗程至少8周，以达到更好的症状控制和食管炎愈合效果。单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。对于合并食管裂孔疝的GERD患者及洛杉矶分级为C级和D级的患者，建议PPI加倍。H 2 受体拮抗剂抑酸能力弱，适用于轻中症患者。
2.促动力药
可通过增加食管下端括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流并减少其在食管的暴露时间。单独使用疗效差，抑酸治疗效果不佳时可联合应用促动力药。
3.抗酸剂
可中和胃酸、缓解症状，其中铝碳酸镁还具有吸附胆汁的作用。
4.手术及内镜治疗
抗反流手术可作为PPI治疗有效但需要长期服用药物的患者的治疗选择之一。射频治疗、内镜腔内胃食管成形术等内镜下治疗的长期有效性有待进一步证实。
知识点
胃食管反流病的维持治疗
GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，可采用维持治疗。具体分为按需治疗和长期治疗。NERD及洛杉矶分级为A级和B级的轻度食管炎可采用按需治疗，即有症状时用药，症状消失时停药，药物首选PPI，如果H 2 受体拮抗剂或抗酸剂效果好亦可选用。对停药后症状很快复发且持续、洛杉矶分级为C级和D级的重度食管炎、巴雷特食管患者需要使用PPI长期维持治疗。维持治疗的剂量因人而异，以调整至患者无症状之最低剂量为宜。
多数GERD病例呈慢性复发性，中止治疗后易复发。根据病情选择按需治疗或长期治疗可有效控制症状，减少并发症的发生。巴雷特食管为食管腺癌的癌前病变，应定期内镜监测。
（李延青）