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消瘦（emaciation）是各种原因造成体重低于正常低限的一种状态。广义上讲，体重低于标准体重的10%，或者男女体质量指数分别低于21kg/m 2 及20kg/m 2 ，就可以确定为消瘦。但由于低体重（low body weight）者并非均由某种疾病所致，所以有人主张将体重低于正常情况分为两种，低于标准体重的10%称为低体重，只有低于标准体重的20%才称为消瘦。
患者，男性，72岁。
主诉：消瘦伴上腹不适3个月余。
现病史：患者近3个月体重进行性下降5kg，伴上腹不适、饱胀、食欲减退、胃纳稍减少、乏力。近1周低热，体温波动在37.6℃左右，偶尔恶心，但无呕吐及呕血，无明显腹痛、腹泻及黑粪，小便正常。
既往史：28年前消化性溃疡并消化道出血行胃大部切除术（毕Ⅰ式手术）。
上述病史，该患者怀疑的诊断有哪些？
思路1
消瘦的原因有哪些？
1.口咽部和食管疾病致食物摄入困难
口、咽部、食管等疾病导致进食困难或吞咽困难。如口腔溃疡、外伤、炎症、肿瘤等，食管梗阻或狭窄，食管-胸腔瘘等。
2.慢性疾病
器官或系统性慢性疾病导致机体消耗增加或吸收减少所致。
（1）恶性肿瘤：
恶性肿瘤是消耗性疾病，是导致消瘦的常见原因之一，是老年消瘦患者的临床排查重点。不自主性体重减轻病因的10%～35%为恶性肿瘤。常见的恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌、结直肠癌、肺癌、淋巴瘤、肾癌等均可导致消瘦。根据病史、体格检查及实验室检查结果，对怀疑肿瘤性疾病者，要进一步检查，如胸部、腹部及盆腔CT检查，内镜检查，可疑淋巴结或包块的活检，腹腔镜，蛋白电泳，必要时行PET检查等。
（2）非恶性肿瘤性慢性疾病：
基本的评估对常见的慢性疾病容易确定，如严重的心、肺和肾脏疾病，炎性肠病，控制不良的或初发型糖尿病，甲状腺功能亢进，系统性硬化等。必要时对相关检查再复查或进一步有针对性地检查证实。对原因仍不能明确者，应根据基本评估提供的线索进行针对性的检查。
知识点
导致体重减轻或消瘦的常见慢性非恶性肿瘤性疾病
1.消化系统疾病 消化性溃疡、吸收不良、消化不良、糖尿病性胃肠病、炎性肠病、慢性肝炎、胃瘫痪、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等。
2.内分泌性疾病 甲状腺功能亢进、糖尿病、肾上腺功能不全。
3.感染性疾病 HIV感染、病毒性肝炎、结核病、慢性真菌或细菌性疾病、肺脓肿、慢性寄生虫感染。
4.严重的心、肺和肾脏疾病 心力衰竭所致的心源性恶病质、严重阻塞或限制性肺病、肾衰竭、肾病综合征、慢性肾小球肾炎等。
5.神经系统疾病 卒中、痴呆、吞咽困难、帕金森病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症。
6.风湿免疫性疾病 系统性硬化、系统性红斑狼疮、皮肌炎。
7.其他疾病 妊娠、吸毒等。
3.药物相关性
某些药物可引起食欲减退，导致摄入不足，也有药物造成的吸收不良。
知识点
引起体重减轻或消瘦的常见药物
1.心血管药物 地高辛、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、袢利尿剂、螺内酯、肼屈嗪、他汀类和硝酸甘油。
2.神经和精神疾病相关药物 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、神经松弛剂、苯二氮䓬类药物、三环抗抑郁药、锂制剂、抗癫痫药、左旋多巴、多巴胺激动剂。
3.骨和关节药物（包括止痛药） 双膦酸盐类、非甾体抗炎药、麻醉剂、别嘌醇、秋水仙碱、羟基氯喹、金制剂。
4.内分泌药物 左甲状腺素、二甲双胍。
5.其他药物 抗生素、抗胆碱能类、抗组胺药、铁剂。
4.精神、社会与心理因素
如神经性厌食、抑郁症等，可因厌食或拒食出现重度消瘦，少数因贫穷因素导致营养不良。
5.特发性消瘦
10%～36%的患者体重减轻原因不明或为特发性消瘦，对这部分患者应密切随访，必要时重新评估。这部分患者往往为老年患者，具有多种慢性疾病，通常长期服用多种药物，甚至还存在心理因素或社会问题，但任何单一的因素均不足以解释体重减轻的原因。
思路2
根据可能的病因，重点询问哪些病史？不能忽视哪些重要体征和常规检查？
（一）问诊要点
1.患者的基础体重，体重变化及体重减轻的具体量。
2.患者的营养摄入，有无摄入不足或自主性节食。
3.伴随的症状，如上腹部不适、口渴、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、低热、黑粪和便血等。
4.体重减轻与食欲的关系，恶性肿瘤性疾病多伴有明显食欲减退，糖尿病和甲状腺功能亢进食欲增加。
5.既往的慢性疾病史，如慢性肝病、慢性肾病、糖尿病、严重的心肺疾病、结核病、慢性胰腺炎、胆囊炎和胆系结石等。长期服用的药物史。
6.饮酒史及手术外伤史。
7.发病以来的精神、情绪、性格变化；有无抑郁症、性情急躁和神经性厌食；人际交往情况及生活工作压力情况。
8.有无输血、吸毒及不洁性生活史。
9.家族有无遗传性疾病、肿瘤性疾病、感染性疾病史。
（二）体格检查要点
根据病史提供的线索，全面而有重点地进行全身系统性体格检查。包括身高与体重、营养状态、有无慢性病容、贫血、黄疸和浅表淋巴结肿大，有无甲状腺肿大及血管杂音，胸部、腹部、肌肉骨骼系统检查及神经系统和精神系统等检查。
为明确诊断，实施必要的检查。
思路1
体格检查：轻度贫血貌、浅表淋巴结未触及，心肺（-），腹部平软，肝脾肋下未触及，未及异常包块。
思路2
常规实验室及辅助检查。
1.血液学检查
全血细胞计数及其分类
肾功能（肌酐和尿素氮）
电解质（包括钙/磷）
肝功能（包括γ-谷氨酰转肽酶和乳酸脱氢酶）
血糖
甲状腺功能
红细胞沉降率和C反应蛋白
肿瘤标志物
2.尿常规
3.便隐血试验
4.胸部放射学检查
5.腹部超声检查
思路3
临床思维。
（一）明确是否体重下降及下降的幅度是否达到消瘦
消瘦并没有一个明确的界定，通常以体重作为衡量标准，并以标准体重作为参照，而标准体重也无国内统一的标准。临床上，更多关注的是某一时间段内体重减轻的幅度，这往往是患者的主诉，真正意义上的消瘦恐怕更多的是非严重的临床状况或疾病的严重后果，以“消瘦”为主诉的临床实际价值值得商榷。当然，传统的体重下降并没有区分肌肉减少和脂肪减少。然而，消瘦和体重减轻的临床诊断思路基本一致。
（二）消瘦或体重减轻是否是患者主动性减重所致
知识点
消瘦与体重减轻的界定
1.有临床意义的体重下降通常定义为半年内体重减少5%或绝对数值达4.5kg。
2.消瘦通常界定为体重低于标准体重的10%。
一般认为标准体重±10%范围内为正常。
长期食物摄入及利用能量不足是导致体重减轻的主要原因之一，严重者发生消瘦。体重超重者为达到自主性减重目的，采取有意识地节食、应用减肥药和催吐等方法致食物摄入不足及利用能量减少。
（三）确定不自主的体重减轻或消瘦的原因
不自主性体重减轻或消瘦涉及多个病理生理环节：能量摄入不足、消化和吸收减少、机体代谢消耗增加，以及粪便与尿液丢失过多。发生的机制通常涉及多个环节，可能以一种环节更突出。从发生的关键病理生理机制入手分析，基于病史、体格检查和实验室辅助筛查，大部分患者可明确诊断。应当强调的是有时可能有多种因素重叠存在。
患者第二次复诊，实验室检查显示血常规：血红蛋白94g/L，癌胚抗原6.8U/L。上消化道内镜：残胃恶性溃疡；活组织病理检查最终确诊为残胃癌（腺癌）。建议患者完善腹部CT检查，并请普外科及肿瘤内科继续诊治。
对消瘦的患者一定要寻找导致消瘦的病因，只有明确病因，才能给予相应的治疗。本章病例患者消瘦、食欲减退、上腹部不适及低热，体格检查及血液检查提示轻度贫血，既往有胃大部切除史，应高度怀疑恶性肿瘤性疾病，最终通过上消化道内镜及活组织病理检查确诊为残胃癌（腺癌）。
（沈锡中）