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消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰疾病、胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血；屈氏韧带以下的肠道出血称下消化道出血。
患者，女性，76岁。
主诉：黑便伴头晕乏力3日。
现病史：3日前解黑色糊状便，每日1至2次，每次量约200g，在当地医院查便隐血（+），血红蛋白50g/L，伴头晕、乏力、胸闷，无呕血、腹痛及皮肤、巩膜黄染。经抑酸及输血治疗。1日来未排大便。
既往史：6年前因“冠心病”行冠状动脉支架植入术，一直服用阿司匹林。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmhg，神志清醒，对答切题。轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率88次/min，律齐，未闻明显杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/min。肛门指检：未查明显异常。
1.进食动物血、碳粉、铁剂、铋剂或某些中药等药物可使大便呈黑色，常被患者误认为消化道出血引起的黑便，需逐一询问。口、鼻、咽喉部出血，吞咽后也可导致黑便，应仔细询问及进行相应的检查。
2.服用阿司匹林剂量多少？是否同时服用抑酸或保护胃黏膜的药物？病前服用过其他什么药物？如感冒药、镇痛药、抗凝药等。
3.症状出现前是否经历悲伤、愤怒或恐惧的事件？生活规律有大的变化吗？
4.是否伴有呕血、便血及腹痛？以往有无慢性中上腹不适史？
5.外院诊治经过。
6.体格检查应注意有无皮肤、巩膜黄染、蜘蛛痣。了解平时的基础血压。
从患者黑便、头晕、乏力等症状着手，可循图2-10-1路径建立初步诊断。
一、消化道出血的临床表现
患者解黑便伴头晕，重度贫血，便隐血（+），根据临床表现考虑消化道出血。
图2-10-1 消化道出血诊断思路图
知识点
急性消化道出血临床表现
1.呕血 胃内积血达250～300ml者可出现呕血。
2.黑便
3.失血性周围循环衰竭 急性出血量＞500ml，可有头晕、心悸、乏力、晕厥、黑矇，脉搏细弱、心率加快、血压下降，甚至休克及肾功能不全表现。有心脑血管基础疾病者可诱发心绞痛、脑缺血等心脑血管事件。
4.发热 大出血24小时内可出现低热，不超过38.5℃，持续数日至一周。
5.血常规变化 血红蛋白一般在3～4小时后开始下降，24小时后可出现明显下降。如果血红蛋白短期内下降至70g/L以下而既往无贫血表现，则出血量在1200ml以上。大出血后2～5小时，白细胞计数可升高，通常不超过15×10 9 /L。
6.氮质血症 上消化道大出血后数小时血尿素氮可升高，1～2日达高峰，出血停止后3～4日内降至正常。如再出血，尿素氮可再次升高。如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮＞14.28mmol/L，则消化道出血量在1000ml以上。
思考：
1.鲜血便是否可排除上消化道出血？胃镜前该如何判断？
2.患者如以急性周围循环衰竭为首发症状，无呕血及黑便，但临床怀疑消化道大出血可能，该如何通过体格检查判断？
分析：
1.鲜血便不能排除上消化道出血。如不考虑食管-胃底静脉曲张破裂出血，可留置胃管负压引流，观察胃液颜色判断。
2.可行肛门指检，观察有无血液流出，或指套血染。也可留置胃管。
二、排除消化道以外的出血因素
知识点
消化道出血诊断注意事项
1.排除来自呼吸道的出血 与咯血鉴别。关键点：咯血伴咳嗽，色鲜红带泡沫、pH呈碱性。呕血多为咖啡色，可伴食物残渣，pH呈酸性。结合病史及体征。
2.排除口、鼻、咽喉部出血 关键点为病史及口咽鼻局部检查。
3.排除进食引起黑粪 口服铋剂、某些中药、碳粉、铁剂、动物血等可引起粪便发黑。部分可致便隐血假阳性。关键点：病史询问+血红蛋白+人单克隆抗体便隐血检查。
三、消化道出血部位
知识点
上消化道和下消化道出血的临床判断
1.上消化道出血 呕血伴柏油样便，粪便稠或成形，无血块；如出血量大，速度快可排暗红甚至鲜红色血便，可伴上腹症状。
2.下消化道出血 暗红或鲜血便，多不成形，大量出血可有血块，可伴中下腹症状。
颜色与出血部位及速度有关，越是远端肠道出血颜色越鲜红，血液在肠道停留过久也可为黑便。关键点：当无法判断时先行胃镜检查排除上消化道出血。病情危重不宜胃镜检查者留置胃管引流胃液观察。
四、消化道出血病情评估
患者以黑便为主，无呕血，结合服用阿司匹林药物史，考虑上消化道出血，需进行病情评估指导治疗。病情评估主要分三方面：①严重程度分级；②有无活动性出血；③预后。
1.消化道出血严重程度评估
知识点
消化道出血量判断
1.出血量判断
便隐血试验（+）：每日出血量＞5～10ml。
黑便：出血量50～100ml以上。
呕血：胃内积血达250～300ml。
不引起全身症状：一次出血量≤400ml。
头晕、乏力、心慌：一次出血量400～500ml。
周围循环衰竭：短期出血＞1000ml。
2.关键点
（1）呕血及黑便量难以估计出血量。
（2）血容量减少导致的周围循环衰竭是估计出血严重程度最有价值的指标（表2-10-1），也是急性大出血导致死亡的直接原因。
（3）对于急性消化道大出血患者应将周围循环状态相关检查放在首位，并做相应紧急处理。
表2-10-1 上消化道出血病情严重程度分级
注：休克指数=心率/收缩压。
思考：该患者收缩压120mmHg（未服降压药），平时基础血压140mmHg，心率90次/min，血红蛋白80g/L，有头晕，病情严重程度如何？
分析：患者血红蛋白80g/L，有头晕，休克指数为0.75，结合外院病史，曾经输血治疗，考虑病情严重程度为中度。
2.如何判断消化道出血是否停止
知识点
以下情况考虑有活动性出血或再出血
1.呕血、黑便次数增多，粪便稀薄，色暗红，伴肠鸣音亢进。
2.周围循环衰竭表现，经积极补液输血后未改善，或好转后又恶化。
3.红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。
4.尿量足够而血尿素氮持续或再次增高。
5.胃管引流出物有较多新鲜血。
思考：该患者入院时消化道出血是否停止？
分析：患者未排大便一日，血红蛋白经输血后由50g/L上升至80g/L，肠鸣音不活跃，因此考虑入院时无活动性出血。
3.预后评估
研究显示15%～20%患者因持续消化道出血或再出血，导致生命危险。
知识点
危险性增高的主要因素
1.年龄＞65岁。
2.严重伴随疾病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外）。
3.本次出血量大或短期内反复出血。
4.食管-胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭。
5.消化性溃疡ForrestⅠa型。
早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并加强监护和治疗是减少死亡事件的重点。
目前多采用Rockall再出血和死亡危险性评分系统（表2-10-2）。积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。高危者再出血可能＞24%，死亡率11%；低危者再出血率4%，死亡率0.1%。
表2-10-2 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
注：①收缩压＞100mmHg，心率＜100次/min。
②收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min。
③收缩压＜100mmHg，心率＞100次/min。
思考：该患者胃镜提示胃溃疡（A2），未见活动性出血及血迹，其Rockall评分是几分？
分析：年龄76岁（1分），胃溃疡（1分），无休克，无明显并发症，Rockall评分为2分。
五、消化道出血的病因
知识点
上消化道出血最常见病因
消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
1.食管疾病 食管贲门撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）、食管癌、反流性食管炎、食管溃疡、放射性损伤、强酸强碱化学性损伤。
2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、胃淋巴瘤、胃肠间质瘤、胃泌素瘤、吻合口溃疡、恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）、钩虫病等。
3.门静脉高压 食管-胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。
4.胆道出血 胆管结石、胆管癌、胆道术后损伤。
5.胰腺疾病累及十二指肠 胰腺脓肿、重症胰腺炎、胰腺癌等。
6.胸或腹主动脉瘤破入消化道。
7.全身性疾病所致消化道出血 血液病、尿毒症、系统性红斑狼疮、应激状态引起应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎、流行性出血热、登革出血热、败血症。
思考：引起该患者消化道出血的病因是什么？
分析：患者长期服用“阿司匹林”，考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）相关消化性溃疡或糜烂出血性胃炎。
知识点
下消化道出血常见原因
1.痔疮和肛裂
2.肿瘤 癌症、息肉、淋巴瘤、肠间质瘤、肉瘤等。
3.炎症性病变 溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎、缺血性肠炎、中毒性肠炎、出血坏死性肠炎。
4.血管性疾病 血管畸形、血管瘤、痔核、肠系膜血管栓塞。
5.机械性 憩室、肠套叠、肠扭转。
6.先天性 肠重复畸形、梅克尔（Meckel）憩室。
7.全身性疾病 血液病、尿毒症、败血症。
8.传染病 登革出血热、伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病、钩虫病。
六、消化道出血的诊断方法
1.胃镜检查
胃镜是诊断上消化道出血病因最可靠的方法。只要条件允许均应争取急诊胃镜检查。
利用Blacthford评分系统（表2-10-3）可预测是否需胃镜检查，评分≤1分者无须胃镜检查，＞1分者需行胃镜检查；＜6分为低危患者，≥6分为中高危患者；中高危患者应行急诊胃镜检查。
表2-10-3 急性上消化道出血患者的Blatchford评分
知识点
消化道出血胃镜检查注意事项
1.签署书面知情同意书，向患者及家属告知检查目的、风险，对静脉曲张破裂出血要说明胃镜有诱发再出血的风险。说明胃内积血会影响视野、必要时胃镜下止血治疗、费用等内容，获得患方配合。
2.相对禁忌证 血压＜90mmHg或较基础收缩压减低＞30mmHg，血红蛋白＜50g/L，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L方行胃镜检查。对于门静脉高压食管-胃底静脉曲张破裂出血患者，如有肝性脑病，不能配合者要暂缓检查。
3.对危重患者必要时安排床边急诊胃镜或在重症监护室（ICU）进行检查。
4.术中监护及防止窒息。
思考：该患者入院次日行急诊胃镜检查发现胃窦溃疡（A2期），幽门螺杆菌阳性，溃疡基底干净，未见活动性出血及血迹，Forrest分级属第几级？
分析：患者胃镜下观察胃溃疡未见活动性出血，未见血凝块，基底干净，故Forrest分级为Ⅲ级（表2-10-4，图2-10-2）。
知识点
表2-10-4 内镜出血性消化性溃疡的Forrest分级
图2-10-2 内镜下出血性消化性溃疡Forrest分级
2.消化道出血的其他诊断方法
除胃镜检查外，其他的方法还包括肠镜、小肠镜、胶囊内镜、消化道造影、腹部CT及MRI、血管造影、核素扫描、术中内镜等，每种方法各有优缺点，具体如下。
知识点
消化道出血的诊断方法
1.胃镜 可观察食管、胃、十二指肠降段，判断出血部位及病灶性质，能确定90%上消化道出血的病因。
2.结肠镜 是诊断大肠及回肠末端病变首选方法，消化道大出血时，因肠道清洁不良，可能出现肠腔黏膜观察不佳情况。
3.双气囊小肠镜 用于诊断小肠出血，诊断阳性率43%～80%。
4.胶囊内镜 是目前诊断小肠出血的首选方法。对小肠病变诊断阳性率60%～70%，活动性出血时检出率会增加。缺点：受电池限制，胶囊内镜的记录时间约8小时，肠道蠕动过慢者肠道检查可不完全，1%胶囊发生滞留，多见于肠道本身有病变者。
5.全腹部增强CT及MRI 对胆胰疾病、胃肠间质瘤、小肠肿瘤、腹主动脉瘤破裂、血管畸形、肠套叠等有诊断价值，可根据病情加做小肠造影（小肠CT造影或小肠MR造影）及腹主动脉成像。
6.放射性核素显像 静脉注射 99m Tc标记的自体红细胞后，做腹部放射性核素显像扫描，以探测标记物是否从血管外溢，对梅克尔憩室合并出血有诊断价值，出血量＞0.5ml/min，阳性率高。
7.血管造影 选择性血管造影对急性或复发性消化道出血的诊断及治疗有重要作用，可发现血管畸形、血管扩张、血管瘤等血管性病变。在活动性出血，出血量＞0.5ml/min时，阳性率较高。
8.X线钡剂检查 仅用于出血已停止或病情稳定、无法完成内镜检查的患者，包括食管造影、上消化道造影、小肠造影、钡灌肠等，其价值远不如内镜。
9.剖腹探查或术中内镜 各种检查均不能明确原因的应剖腹探查。术中内镜是诊断不明原因消化道出血重要方法。
3.不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）
指经常规消化内镜检查（包括食管至十二指肠降段的上消化道与肛门直肠至回盲瓣及回肠末端）、X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）及小肠CT等检查仍不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性和显性出血，前者反复缺铁性贫血和便隐血试验阳性，后者表现黑便、血便或呕血等肉眼可见出血，占消化道出血的3%～5%。不明原因消化道出血的可能病因见表2-10-5。诊断流程见图2-10-3。
表2-10-5 不明原因消化道出血的可能病因
图2-10-3 不明原因消化道出血诊断流程
确定消化道出血后，应遵循诊断流程完善诊断内容。
一般诊断要求：
出血部位
性质
病因
并发症
本章病例诊断：
胃溃疡（A2期）并出血
幽门螺旋杆菌感染
重度失血性贫血
冠心病，冠状动脉支架植入术后
一、上消化道出血的治疗
上消化道出血病情危急，特别是大量出血者，可危及患者生命，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施首位。
知识点
上消化道出血一般处理
1.卧床休息。
2.保持呼吸道通畅。
3.生命体征监护，禁食者注意监测血糖。
4.尽快建立有效静脉输液通道。
5.饮食 活动性出血期间禁食，停止出血后24小时可给予冷流质。
思考：针对该患者如何进行监护及饮食安排？
分析：目前患者生命体征稳定，无活动性出血，可予冷全流饮食。注意观察大便，有无胸痛、胸闷等症状，因有头晕，注意防止跌倒。
（一）积极补充血容量
知识点
积极补充血容量
1.病情紧急时，输液、输血同时进行，先输注平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。
2.输注浓缩红细胞指征 ①收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；②血红蛋白低于70g/L，血细胞比容低于25%；③心率增快，＞120次/min。限制性输血理念（根据2018亚太工作组非静脉曲张性上消化道出血共识意见），在活动性心血管疾病患者中，输血的原则需要基于对失血量和心血管状态的评估来个性化制订。对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更自由的输血策略。
3.肝硬化患者可补充新鲜冰冻血浆和血小板。血小板输注对服用抗血小板药物的上消化道出血患者无益（根据2018亚太工作组非静脉曲张性上消化道出血共识意见）。
4.对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多诱发急性肺水肿。
5.血容量充足的指征 收缩压90～120mmHg；脉搏＜100次/min；尿量＞40ml/h、血Na + ＜140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。
本例患者生命体征稳定，血红蛋白80g/L，无须输血，注意电解质平衡。
（二）止血措施
不论是急性非曲张静脉出血或是门静脉高压所致食管-胃底静脉曲张破裂出血，均可以采取以下措施止血，包括药物、内镜、介入和手术等。
1.药物止血
1）抑酸药：
临床常用抑酸药包括质子泵抑制剂（PPI，表2-10-6）和H 2 受体拮抗剂（H 2 RA）。PPI是目前最强效的抑酸药，常用于上消化道出血的治疗。在明确病因前，首选静脉使用PPI进行经验性治疗，大出血患者推荐使用大剂量PPI，可迅速提高胃内pH至6以上，巩固胃镜止血疗效，减少手术和住院费用。如艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时。常用的PPI针剂还有奥美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑等。H 2 RA难以维持胃内pH＞6，不推荐用于治疗急性消化道大出血。与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的质子泵抑制剂（根据2018亚太工作组非静脉曲张性上消化道出血共识意见）。
表2-10-6 质子泵抑制剂规格及用法
2）血管活性药：
血管活性药可减少门静脉血流量及降低门静脉压力，临床常用于急性食管-胃底静脉曲张破裂出血。包括生长抑素及类似物，是食管-胃底静脉曲张破裂出血的首选药物，当疗效欠佳时可改用特利加压素，血管升压素及垂体后叶激素副作用较大，在没有上述药物时可作为备选药物。
3）止血药物：
止血药不论对静脉曲张或者非静脉曲张性上消化道出血的效果均不确切，不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者，可静脉推注维生素K 1 ，氨甲苯酸抗纤溶。插入胃管可灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml）及凝血酶等。对消化道出血患者应慎重使用止血药物，尤其是老年人，应避免在低血容量基础上造成高凝状态诱发心脑血管意外。
2.内镜治疗
内镜止血起效迅速、疗效确切，可降低消化道出血患者的再出血率、手术率和死亡率。
知识点
内镜治疗方法
1.非静脉曲张性上消化道出血 内镜下表现为高危出血的患者，内镜止血联合大剂量PPI治疗应作为首选止血措施。
方法：药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹治疗。
2.静脉曲张性上消化道出血
（1）食管静脉曲张：内镜下食管曲张静脉套扎术、硬化剂注射。
（2）胃底静脉曲张：组织黏合剂注射止血。
3.其他治疗措施
知识点
其他治疗措施
1.三腔二囊管压迫止血 治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血，暂时止血效果确切，但出血复发率高。吸入性肺炎、气管阻塞、食管壁黏膜糜烂坏死等并发症多。仅用于不具备急诊胃镜条件者过渡性治疗，以获得内镜或介入手术止血的时机。对不能配合的患者要慎用，或对患者予以约束。
2.介入治疗 用于经内镜及药物治疗失败非静脉曲张性上消化道出血患者：行选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影术。静脉曲张性上消化道出血：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
3.外科治疗
（1）非静脉曲张性上消化道出血：经药物、内镜、介入治疗仍不能止血，持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。
（2）静脉曲张性上消化道出血：肝功能Child-Pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命；Child-Pugh B级者多考虑实施急诊断流手术；Child-Pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）。
4.预防再出血治疗
对非静脉曲张性上消化道出血，查明病因并予以相应的治疗非常重要，如合并幽门螺杆菌感染应给予根除治疗并随访是否根除成功，如合并使用非甾体抗炎药或抗血小板药物，以及其他容易导致出血的药物时，应尽量避免使用该类药物，如不能停用该类药物，需与相关科室医师会诊协商改用相对副作用小的药物，如选择性COX-2抑制剂。同时密切观察大便颜色并定期复查便隐血，以早期发现消化道出血。
对静脉曲张性上消化道出血，应使用非选择性β-受体阻滞剂降低门静脉压力，基础心率宜降低20%，用药期间应监测心率，可用于Child-Pugh A、B级患者，C级患者有可能减低肝血流量加重肝功能损害。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞。同时可进行内镜随访补救治疗。内镜治疗后第1、3、6个月复查胃镜了解胃底及食管静脉曲张情况，并做相应的治疗，直到静脉曲张消失。另外病因治疗对改善患者预后预防出血有一定帮助，如抗病毒治疗乙型肝炎后肝硬化、戒酒治疗酒精后肝硬化等。
二、下消化道出血的治疗
1.针对病因的治疗。
2.不明原因反复大量出血 经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确立，均是紧急手术的指征，可行术中内镜探查，协助发现病灶。
本章病例治疗处方：
艾司奥美拉唑80mg i.v.
生理盐水50ml
艾司奥美拉唑80mg i.v.，恒速泵泵入5ml/h
铝碳酸镁1000mg tid
患者教育：
1）戒饮酒、避免劳累。
2）全流饮食，逐渐过渡到普食。
3）慎用非甾体抗炎药。
4）如需继续服用阿司匹林等药物时需与抑酸药及胃黏膜保护剂同时服用。
5）出血停止后需予以根除幽门螺杆菌治疗。
6）定期观察大便颜色并复查便隐血、胃镜等。
出血停止后面临的问题：
1）何时恢复使用抗血小板药物？
2）选择哪种抗血小板药物？
3）如何预防再出血？
分析：停用抗血小板药物超过5日，心脑血管并发症增多。该患者活动性出血已停止，胃溃疡面干净，再出血概率小。因此活动性出血停止后3日，加用抗血小板药物。恢复抗血小板药物的最佳时机：如果内镜检查显示溃疡基底清洁，可以考虑在第1日恢复这些药物；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72小时恢复。考虑氯吡格雷影响溃疡，循证医学报道阿司匹林并不比氯吡格雷增加出血风险。因此建议选择阿司匹林为抗血小板药物。必要时可以和心血管医师共同商讨拟订方案。为预防再出血：需要抗幽门螺杆菌治疗，规则抗溃疡治疗。PPI将伴随阿司匹林服用，预防再次出血。
（沙卫红）