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黄疸（jaundice）是由于血清中胆红素升高所致的皮肤、黏膜和巩膜发黄。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmo1/L。胆红素为17.1～34.2μmo1/L时，临床不易察觉到皮肤、黏膜和巩膜发黄，称为隐性黄疸；超过34.2μmol/L时出现临床症状可见黄疸。黄疸是多种疾病的症状和体征，多见于肝脏、胆道、胰腺及血液系统的某些疾病，但亦可发生于其他系统疾病。
正常人每日生成胆红素为340～510μmo1，其中80%～85%来源于衰老红细胞中的血红蛋白；另有15%～20%来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等），这些称为旁路胆红素。
上述游离胆红素或非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB，即间接胆红素），可与血清白蛋白结合通过血循环运输至肝脏，而后与白蛋白分离被肝细胞摄取，在肝细胞内和Y、Z两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素（conjugated bilirubin，CB），即直接胆红素。直接胆红素从肝细胞分泌至胆管系统最后排入肠道，在回肠末端及结肠中经细菌酶的分解与还原作用，形成尿胆原。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原；小部分（10%～20%）经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为直接胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环”（图2-9-1）。
图2-9-1 胆红素的正常代谢
正常情况下，血中胆红素的浓度保持相对恒定，总胆红素（total bilirubin，TB）为1.7～17.1μmo1/L，其中直接胆红素0～3.42μmo1/L，间接胆红素1.7～13.68μmo1/L。
1.按病因和发生机制分类，便于理解和记忆，我国传统教科书多采用此分类。但临床上很多黄疸患者就诊时病因并不明确，因而对诊断和鉴别诊断帮助较小。分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸。
溶血性黄疸，以间接胆红素升高为主，直接胆红素基本正常，血清酶学检查正常；肝细胞性黄疸时，间接胆红素与直接胆红素皆升高，反映肝损害的酶（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶）升高明显；胆汁淤积性黄疸时，以直接胆红素升高为主，反映胆道梗阻的酶（碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶）明显增高。后两者的鉴别较难，需结合影像学、血清学检查，必要时行肝组织穿刺术进行鉴别。
2.按胆红素性质分类，有助于临床鉴别诊断，目前国际主流教科书多采用此分类（图2-9-2）。分为：①以间接胆红素增高为主的黄疸；②以直接胆红素增高为主的黄疸；③混合型高胆红素血症。
图2-9-2 胆红素升高的鉴别诊断
ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；ALP.碱性磷酸酶；GGT.γ-谷氨酰转肽酶；IBil.间接胆红素；DBil.直接胆红素；ANA.抗核抗体；SMA.抗平滑肌抗体；AMA.抗线粒体抗体；MRCP.磁共振胰胆管成像；ERCP.内镜逆行胰胆管造影术。
患者，女性，59岁。
主诉：皮肤、巩膜黄染1年，加重伴皮肤瘙痒2个月。
现病史：1年前患者开始出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，未予诊治。2个月前皮肤、巩膜黄染加重，伴全身皮肤瘙痒，不伴发热、腹痛、恶心、呕吐。尿如浓茶，大便颜色正常。多次就诊于当地医院，肝功能检查提示碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、胆红素明显升高，以直接胆红素为主。经中西药保肝治疗效果欠佳。
首先，应确定是否有黄疸。排除摄入过量胡萝卜素（胡萝卜、木瓜、南瓜、柑橘等）或大剂量米帕林引起的皮肤、黏膜黄染，即临床上的假性黄疸。
（一）问诊要点
1.个人史、既往史及家属史问诊要点
着重询问：出生地、久住地、外出史、职业史、接触史、用药史（药物品种、剂量和疗程）、输血及血制品注射史、饮食史（生食贝壳类、海鲜、烧烤等）、饮酒史（嗜酒时间、酒的种类、度数及每日或每周饮酒量），既往史（胆结石、胆道手术史、胆道蛔虫症、肝病史等）及家族中类似疾病史。
2.症状问诊要点
询问患者起病缓急、黄疸持续时间及波动情况，有无发热（时间、程度、与腹痛的关系）、寒战、腹痛（部位、类型、程度）、消化道症状（食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐等）或体重减轻等表现。询问患者的大小便情况，特别是大便颜色有助于判定黄疸类型及病因。
（二）体格检查要点
全身营养和神志状态，皮肤、巩膜黄疸深度，有无黄色瘤、蜘蛛痣、肝掌，皮肤和黏膜出血倾向，皮肤抓痕，淋巴结，肝脾大小、质地、有无触痛，胆囊有无肿大，腹部压痛和叩痛情况，腹部有无肿块等。
知识点
黄疸的伴随症状
1.皮肤色泽与黄疸类型有关。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；肝细胞性黄疸呈浅或深黄色；胆汁淤积性黄疸持续时间较长者可呈暗褐绿色。
2.黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热后出现黄疸。
3.伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸称为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
4.伴肝大者，若为轻、中度肝大，质地软或中等、且表面光滑者，多见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；肝脏明显肿大、质地坚硬、表面凹凸不平有结节者，多见于原发或继发性肝癌。肝大不明显、质地较硬边缘不整、表面有小结节者，见于肝硬化。
5.伴胆囊肿大者，若胆囊肿大，表面光滑、无压痛、可移动，常提示胰头癌、胆总管癌或壶腹周围癌；胆囊肿大、坚硬有结节感，则提示胆囊癌可能。
6.伴脾大者，若轻度肿大，可见于急性肝炎（病毒、钩端螺旋体等引起）；中度肿大，见于先天性溶血性贫血、胆汁性肝硬化；明显肿大，则提示肝硬化门静脉高压。
7.伴腹水者可见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
从患者皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒等主要症状着手，可循图2-9-3路径建立初步诊断。
图2-9-3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程
ALP.碱性磷酸酶；GGT.γ-谷氨酰转肽酶；AMA.抗线粒体抗体；ANA.抗核抗体；MRCP.磁共振胰胆管成像；ERCP.内镜逆行胰胆管造影术；EUS.超声内镜；PBC.原发性胆汁性胆管炎。
1.该患者为中年女性，慢性病程。临床表现以皮肤、巩膜黄染为主。可初步诊断为黄疸原因待查。
知识点
黄疸与年龄的关系
患者的年龄可作为诊断参考。新生儿黄疸要考虑新生儿生理性黄疸、先天性胆管闭锁或新生儿肝炎等。儿童及青少年黄疸首先考虑先天性溶血性和非溶血性黄疸，在卫生条件较差的地区还应考虑胆道蛔虫症。中年患者要考虑胆结石和肝硬化。原发性胆汁性胆管炎多见于女性。中老年患者应考虑癌肿，男性以肝癌、胰腺癌多见，女性以胆管癌多见。病毒性肝炎可发生于任何年龄。
2.患者黄疸伴皮肤瘙痒，且尿如浓茶色。肝功能检查提示碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及胆红素明显升高，以直接胆红素为主。故考虑胆汁淤积性肝病导致的胆汁淤积性黄疸可能性大。
知识点
胆汁淤积性肝病
胆汁淤积性肝病是指各种原因引起的胆汁形成、分泌和/或胆汁排泄异常引起的肝脏病变。根据部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积性肝病时通常碱性磷酸酶＞1.5ULN（健康人群高限），并且γ-谷氨酰转肽酶＞3ULN。
3.拟诊胆汁淤积性肝病后，应进一步区分肝外和肝内胆汁淤积。
（1）在仔细询问病史及全面体格检查的基础上，对所有胆汁淤积的患者均应行超声检查。若胆道有扩张或局灶性病变，则提示肝外胆汁淤积（即肝外胆道梗阻），应行磁共振胰胆管成像或超声内镜进一步检查。
（2）根据患者的病史及临床表现，应检测血清抗线粒体抗体（AMA）-M2以除外原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）。
（3）对于血清AMA-M2阴性的胆汁淤积患者，根据特异性抗核抗体（ANA）或抗-sp100、抗-gp210结果可以诊断。
AMA阴性PBC；如缺乏PBC特异性自身抗体，应行肝脏组织穿刺术以明确诊断。
1.通过仔细问诊、体格检查及影像检查了解到患者相关信息。
（1）双侧巩膜明显黄染，双侧上眼睑可见黄色瘤。腹软，肝肋下4cm，质韧、无触痛，脾肋下3cm，质韧、无触痛，腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。双下肢无水肿。
（2）血生化检查提示转氨酶中度升高，γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。肝炎病毒血清学标志物阴性。
（3）腹部超声显像：肝脏表面不光滑、肝实质呈颗粒样，门静脉增宽，脾脏增厚，门静脉血流正常。
（4）AMA-M2阴性；抗SSA抗体、ANA阳性；IgG、IgA正常，IgM明显升高。
（5）磁共振胰胆管成像：未见明确胰胆管病变。
（6）肝活检结果示病变符合PBC Ⅲ～Ⅳ期。
2.结合患者临床表现、实验室检查及肝穿活检结果，可诊断为AMA阴性PBC。
3.原发性胆汁性胆管炎（PBC）
（1）PBC的临床表现：PBC是肝内小叶间胆管非化脓性炎症所造成的慢性肝内胆汁淤积性疾病。其病因未明，可能与遗传背景及环境因素所导致的免疫异常有关。本病多见于中年女性，男女比例约为1∶9。特异性自身抗体为抗线粒体抗体（AMA-M2），其灵敏度和特异度均＞90%。PBC起病常隐匿、缓慢，自然病程大致可分为4期。①临床前期：AMA阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。②肝功能异常无症状期：无症状者占首次诊断的20%～60%，因血清碱性磷酸酶水平升高而检测AMA确定诊断。多于2～4年内出现症状。③肝功能异常症状期。④肝硬化期。
PBC患者临床表现差异较大（图2-9-4）。
图2-9-4 原发性胆汁性胆管炎（PBC）临床表现
（2）PBC的诊断：PBC诊断需要至少符合以下3条标准中的2条。①碱性磷酸酶升高；②AMA阳性，或AMA阴性但其他PBC特异性自身抗体（如抗-sp100、抗-gp210）阳性；③组织学提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。
需要注意的是，尽管AMA-M2是诊断PBC的特异性指标，但AMA-M2阳性也可偶见于其他疾病，如自身免疫性肝炎、慢性丙型肝炎、系统性硬化、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、麻风病、淋巴瘤等疾病。
（贾继东）