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腹水（ascites）指各种原因引起腹腔内液体病理性积聚的状态。正常男性腹腔内仅少量或几乎无液体，正常女性腹腔内可有约20ml液体，随着月经周期变化。通过腹水检查和血清生化的结果，可以根据血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）区分为门静脉高压性和非门静脉高压性，然后根据这两类疾病的特点，从病史、体征、实验室检查和影像学检查结果寻找诊断相关证据，根据可能的倾向性诊断的需要，必要时行进一步检查，如肝脏穿刺，甚至腹腔探查以明确诊断。诊断明确是治疗的关键，在明确诊断之前，可以考虑适当利尿、放腹水以缓解症状。
腹水产生的机制包括血管内静水压升高、血浆胶体渗透压降低、腹膜毛细血管通透性增加、淋巴循环受阻等；门脉系统血管内压增高可导致腹水，血浆白蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此引起白蛋白下降的疾病可导致腹水；淋巴瘤、转移性肿瘤、丝虫病等可致胸导管或乳糜池梗阻、淋巴回流受阻从而引起腹水；炎症性疾病可使腹膜毛细血管渗透性增加从而引起腹水等。
患者，男性，55岁。
主诉：腹胀、进行性腹围增大3个月。
现病史：3个月前无明显诱因出现腹胀，腹围增大，2个月内腹围增大约6cm，予螺内酯40mg每日一次、呋塞米20mg每日一次利尿效果不佳，腹围仍进行性增大，近1个月腹围增大约5cm，伴双下肢轻度凹陷性水肿。病程中无心慌、胸痛、憋气，无腹泻、呕吐、呕血，无黑便、血便，无巩膜黄染、尿色加深，无血尿、泡沫尿，尿量无减少，体重减轻1kg。
体格检查：一般情况差，生命体征平稳，轻度贫血貌，颈静脉无怒张，左锁骨上可触及1枚肿大淋巴结，质硬，活动度差，边界不清；心肺无明显异常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，全腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。
（一）问诊要点
腹水的临床表现包括腹水所致的腹胀、腹围增大。大量腹水压迫可导致胸闷、呼吸困难、恶心、早饱等症状。肝硬化是80%腹水的病因，因此问诊时应注意询问肝硬化的临床表现，包括呕血、痔疮、皮肤巩膜黄染、瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，以及慢性肝病相关危险因素包括饮酒史、肝炎病史、静脉药物使用史、输血史、疫区疫水接触史等；体重减轻、肿瘤病史可能提示恶性腹水；发热可能提示感染性疾病，免疫抑制状态、严重营养不良的患者需警惕结核病；此外，心慌、胸痛、憋气、既往心脏病史提示心源性腹水；颜面水肿、尿少、泡沫尿提示肾源性腹水；药物尤其是中药服用史可能与肝小静脉闭塞病相关。
（二）体格检查要点
体格检查应注意视诊，观察腹部有无膨隆、脐疝、蛙状腹；叩诊时注意是否有腹水征。腹水征包括移动性浊音、液波震颤、水坑征等。出现移动性浊音提示中等量（＞1000ml）腹水，液波震颤提示大量腹水（3000～5000ml），少量腹水可采取肘膝位叩诊，若出现脐部浊音，称为水坑征，可检出极少量腹水。此外，还应注意检查原发病相关体征，如肝病患者可有黄疸、蜘蛛痣、肝掌，门静脉高压可出现腹壁静脉曲张、脾大、颈静脉怒张，心源性、肾源性腹水患者可有水肿，感染性疾病患者腹部触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，结核病患者腹部触诊可有揉面感，锁骨上、脐旁淋巴结肿大、腹腔内包块提示腹腔内恶性肿瘤。
知识点
常见的导致腹水的病因
1.心血管疾病 慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、Budd-Chiari综合征等。
2.肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。
3.肝脏及门静脉系统疾病 肝硬化、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝癌、门静脉炎、门静脉血栓形成、肝脓肿破裂等。肝脏疾病是引起腹水的最常见病因。
4.腹膜疾病 ①腹膜炎症：如细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病合并腹膜炎、化学性腹膜炎（胰源性、胆汁性）、嗜酸细胞性胃肠炎、多发性浆膜腔积液等；②腹膜肿瘤：原发性腹膜肿瘤（腹膜间皮瘤）、腹膜转移瘤（胃、肝、胰、卵巢等来源）。
5.其他 营养缺乏、腹腔脏器破裂、甲状腺功能减退、淋巴管阻塞或破裂、恶性淋巴瘤、Meigs综合征等。
从患者腹胀、腹围增大症状，以及移动性浊音（+）入手，既往无心脏基础疾病、肝炎、肝硬化病史、肾脏病史，病程无发热等感染性疾病相关表现，初步考虑为腹水原因待查。为明确病因，下一步可考虑行诊断性腹腔穿刺术明确腹水性质（图2-8-1）。
图2-8-1 腹水诊断流程图
SAAG.血清-腹水白蛋白梯度；T-SPOT.TB.结核感染T细胞斑点试验。
腹水实验室检查是明确腹水性质的关键。首次出现腹水、腹水原因不明、腹水治疗效果不佳时，应行诊断性腹水穿刺检查。常用的腹水实验室检查包括腹水常规（外观、比重、细胞总数及分类等）、生化（总蛋白、白蛋白、腺苷脱氨酶、淀粉酶、胆红素等）、肿瘤标志物（癌胚抗原等）、病原学、细胞学检查等。
知识点
腹水实验室检查
正常腹水中白细胞计数＜500/mm 3 （0.5×10 9 /L），多核细胞＜250/mm 3 （0.25×10 9 /L）。多核细胞＞250/mm 3 （0.25×10 9 /L）、占白细胞总数比例＞75%高度提示细菌性腹膜炎；以单核细胞升高为主的白细胞升高提示结核或腹膜恶性肿瘤。
知识点
血清-腹水白蛋白梯度
血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）：同日抽取血清与腹水标本，血清与腹水的白蛋白浓度差值即SAAG。以SAAG≥11g/L诊断门静脉高压性腹水，＜11g/L诊断非门静脉高压性腹水，准确率可达95%。但需要指出的是，SAAG≥11g/L不能排除门静脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别门静脉高压的病因。此外，腹水淀粉酶升高提示胰源性腹水；甘油三酯水平可有助于鉴别真假性乳糜；腺苷脱氢酶（ADA）升高对结核性腹膜炎的诊断有一定意义。腹水病原学检查、细胞学检查对感染性、肿瘤性疾病的诊断具有重要诊断意义。
根据SAAG结果将腹水区分为门静脉高压性和非门静脉高压性后（表2-8-1），结合患者临床表现进一步行相关检查以明确腹水的病因。腹部超声、腹部CT有助于肝硬化、门静脉血栓、Budd-Chiari综合征的诊断，也有利于发现腹腔内实质、空腔脏器占位性病变及腹腔内肿大淋巴结；女性患者中盆腔超声有助于发现生殖系统肿瘤；胸部CT、纯蛋白衍生物（PPD）试验、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、腹水抗酸染色、结核分枝杆菌培养等有助于诊断结核性腹膜炎；心脏超声、心脏MRI检查有助于明确心源性腹水的诊断；尿常规、尿蛋白定量、肾功能检查有助于排除肾炎或肾病综合征。
表2-8-1 利用血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）鉴别门静脉高压性/非门静脉高压性腹水
本例患者腹水穿刺检查结果如下：
外观淡红色略浑浊，李凡他试验阳性。腹水常规：白细胞计数1×10 9 /L，多核细胞25%，单核细胞70%，红细胞计数12×10 9 /L；腹水生化：总蛋白36g/L，白蛋白30g/L（SAAG 9g/L）；腹水细菌、真菌涂片、培养阴性，抗酸染色阴性；脱落细胞检查未查见肿瘤细胞。
1.患者有腹胀、腹围增大的症状，有腹部膨隆、移动性浊音等体征，腹水诊断明确，结合腹腔穿刺结果，SAAG 9g/L，该患者腹水为非门静脉高压性腹水。
2.患者病程中无发热，无腹膜炎体征，腹水外观淡红色略浑浊，腹水中白细胞升高、以单核细胞为主，细菌涂片、培养阴性，可除外细菌性腹膜炎。进一步完善胸部X线片、PPD试验、腹水T-SPOT.TB等检查暂未发现结核证据。对于其他可导致非门静脉高压性腹水的炎症性疾病，患者无明显腹痛，体格检查腹部未及包块，进一步完善腹部超声、腹部CT检查，无胆源性、胰源性腹水、肠梗阻穿孔等证据，且患者暂无皮疹、关节痛、多系统受累等结缔组织病相关临床表现，暂可除外。本例患者腹水外观淡红色，红细胞计数12×10 9 /L，为血性腹水，结合患者一般情况较差，轻度贫血，利尿治疗效果不佳；尽管腹水脱落细胞学结果阴性，仍考虑为恶性腹水可能性大。
结核性腹膜炎及恶性腹水的鉴别诊断见表2-8-2。
表2-8-2 结核性腹膜炎及恶性腹水的鉴别诊断
注：SAAG，血清-腹水白蛋白梯度；LDH，乳酸脱氢酶；T-SPOT.TB，结核感染T细胞斑点试验。
3.恶性腹水常由胃、肝、胰、卵巢等恶性肿瘤腹膜转移所致。患者体格检查有上腹部轻压痛，左锁骨上淋巴结肿大，可先行腹部平扫+增强CT、胃镜检查明确有无上消化道肿瘤。若上述检查无异常可进一步行结肠镜、妇科超声等，必要时行PET/CT等检查明确有无其他原发恶性肿瘤病灶。
知识点
恶性腹水
2/3的恶性腹水由腹膜肿瘤导致，包括原发性腹膜肿瘤（腹膜间皮瘤）和转移性腹膜肿瘤（腹膜转移癌）所致的腹水。腹膜间皮瘤可呈局限性或弥漫性生长，局限性多倾向良性，弥漫性常恶性。转移性腹膜肿瘤常由胃、肝、胰、卵巢、泌尿系统肿瘤转移而来，部分原发灶不明；另1/3恶性腹水由淋巴管阻塞、肝原发或转移癌导致的门静脉高压所致。患者可表现为不特异的腹部不适，体重减轻，腹腔穿刺示SAAG＜11g/L，总蛋白＞25g/L，白细胞升高、单核为主，腹水细胞学阳性，腹水细胞学阴性的患者还可进一步行腹腔镜、剖腹探查取组织病理学检查以明确诊断。恶性腹水通常对利尿剂反应差。
患者胃镜检查发现胃体部2.0cm×3.0cm不规则溃疡，表面糜烂，周围黏膜结节状粗糙隆起，活检质地脆，易出血。病理：胃印戒细胞癌。
患者腹胀、腹围增大3个月，移动性浊音阳性，腹水诊断明确。腹腔穿刺为血性腹水，腹水白细胞升高、单核细胞为主，SAAG提示为非门静脉高压性，病原学检查均阴性。考虑为恶性腹水可能性大，结合患者体格检查左锁骨上淋巴结肿大，上腹部轻压痛，完善胃镜检查见胃体部溃疡，病理提示胃印戒细胞癌。结合腹部CT最终诊断为：胃体印戒细胞癌伴腹腔转移。
恶性腹水一经发现均属于晚期，通常无法进行根治性手术治疗。但对于妇科肿瘤导致的恶性腹水，姑息性手术可能改善部分患者的生存时间。其他恶性肿瘤导致的转移性恶性腹水，在病情许可的条件下，可针对原发病灶选择适当方案进行放疗、化疗，腹腔化疗有时可取得短暂疗效，但总体预后通常较差。
腹水的基础治疗包括限钠、利尿。利尿剂对恶性腹水的疗效总体而言并不理想，有效者不超过40%。穿刺放腹水是恶性腹水最主要的治疗方法之一，可暂时缓解症状。反复穿刺放腹水配合局部热疗或化疗可能取得更好的疗效，常用的腹腔化疗药物包括铂类、丝裂霉素、白介素等。恶性腹水增长速度通常较快，频繁穿刺放腹水会增加穿刺并发症发生率并延长住院时间，随着经皮下隧道置入引流管及由腹腔引流至膀胱的自动低流量泵等新引流技术的出现和不断改进，腹腔留置可自行夹闭或开放的引流管持续引流已成为恶性腹水治疗的重要方案。但腹腔置管引流术对手术操作要求较高，具有一定的阻塞率和并发症发生率，可在条件成熟的单位审慎应用。
（杨爱明）