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正常人排便习惯因人而异，由2～3日1次至每日2～3次，粪便成型不干燥，不坚硬。便秘（constipation）是指排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时，以及需手法辅助排便。从病程上看，便秘可能是偶尔或暂时的，也可能是长期慢性的；从病因上看，便秘可以是器质性的或功能性的。
患者，男性，64岁。
主诉：便秘30年，加重2周。
现病史：30年前无诱因间断便秘，大便干硬，不易排出，每2～3日排便一次，有时大便呈球形。间断服中药及开塞露治疗辅助排便。无腹痛，大便无黏液脓血，无里急后重。30年间症状反复逐渐加重，排便费力。近2周上述症状加重，服多种泻药效果不佳，伴下腹坠胀感，自行灌肠后可排少量球形便，有时大便带少量鲜血，无恶心、呕吐。门诊以“便秘”收入院。起病以来，精神尚可，饮食欠佳，睡眠差，大便如上，小便正常，体重下降2kg。
既往史：体健，否认慢性疾病史，无特殊用药史。
体格检查：一般情况好，浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹可及索条状包块，移动性浊音（-），肠鸣音1～2次/min。
肛门直肠检查：肛门口可见外痔，无直肠脱垂、肛门反射存在。肛门指检可触及干硬的粪便，用力排便时肛门括约肌可松弛。
初步诊断：便秘原因待查。
实验室检查：血常规正常，便常规正常，便隐血试验阳性，血糖、甲状腺功能、血清肿瘤标志物正常。
辅助检查：腹部超声、结肠镜未见异常。
（一）问诊要点
采集病史时，应首先详细询问患者便秘的特点，这有助于明确患者是否存在便秘，以及便秘可能的原因和类型。其次，应询问伴随症状及需鉴别诊断的疾病症状，有无报警症状，并特别注意患者便秘的发病和持续时间，有无便秘相关的用药史。
知识点
便秘患者采集病史
1.便秘的特点 排便的频率，是否定时排便，每次排便持续的时间；有无排便费力、排便急迫感、排便不尽感和排便肛门直肠阻塞感，甚至需要手法帮助排便；大便的性状，粪便是否坚硬、干硬、球形，粪便表面是否有脓血，粪便是否变细。
2.伴随症状 有无腹胀、腹痛和腹部不适等；有无报警症状；是否伴随与便秘病因有关的疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺病变、系统性硬化、神经系统疾病、肠道肿瘤及炎症和直肠肛门病变等。
3.与便秘有关的用药史 阿片制剂、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、抗震颤麻痹药、抗精神病药、利尿药、抗组胺药、含铝抗酸药、补铁剂、止泻剂等。
4.精神心理状态、社会因素及相关的生活史。
知识点
便秘应该特别注意的预警信号
1.超过40岁新发病者。
2.近期出现而非慢性便秘。
3.明显腹痛。
4.体重下降。
5.贫血。
6.便血/便隐血阳性。
7.腹部包块。
8.有结直肠息肉史。
9.结直肠肿瘤家族史。
预警信号的出现提示结直肠恶性肿瘤的可能性增加。
（二）体格检查要点
对便秘患者应进行仔细的腹部检查，尤其不能忽视对肛门直肠的检查，这不仅有助于便秘病因的鉴别，而且对便秘的分型和治疗也十分关键。
知识点
便秘腹部阳性体征辨析
1.触及存粪的肠袢或粘连的肠管，应注意与腹部包块鉴别。粪块可挤压变形，而肿物则不能。
2.便秘导致机械性肠梗阻时可见肠型、蠕动波，可闻及高调肠鸣音；而肠鸣音低下，常提示肠动力减弱，如低钾血症，长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。
3.便秘患者不可忽视对肛门和直肠的检查，应注意肛门反射有无异常，有无直肠脱垂、肿物、痔疮、肛裂疼痛、肛管狭窄，有无嵌塞的粪便，同时，可估计静息时和用力排便时肛门括约肌痉挛或松弛，有无矛盾性收缩。
1.仔细询问患者排便的次数、大便性状，有无排便费力，依据便秘的定义确定便秘的诊断。
2.了解便秘的病程及伴随症状，进行详细的体格检查，结合必要的实验室及辅助检查，鉴别器质性和功能性便秘。
知识点
便秘的病因
便秘的病因按有无器质性病变分为器质性和功能性。
1.器质性疾病
（1）直肠和肛门病变：直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤瘢痕性狭窄等。
（2）结肠病变：良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、先天性巨结肠、肠粘连、肠扭转等。
（3）肌肉疾病或肌力减退：淀粉样变性、皮肌炎、系统性硬化等自身免疫性疾病；慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等疾病引起肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌和/或腹壁肌无力，导致排便困难。
（4）内分泌、代谢疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发性内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症。
（5）神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤等。
（6）药物和化学品：吗啡和阿片制剂；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；碱式碳酸铋、地芬诺酯及氢氧化铝等，均可引起便秘。
2.功能性疾病
（1）功能性便秘（functional constipation，FC）：进食纤维素过少，排便习惯受到干扰，滥用泻药等。
（2）功能性排便障碍（functional defecation disorders）。
（3）便秘型肠易激综合征（constipation-dominant irrtable bowel syndrome，IBS-C）：由胃肠道平滑肌运动障碍所致。
知识点
便秘患者根据病情选做必要的辅助检查
1.实验室检查 血常规、便常规、便隐血试验是排除结直肠和肛门器质性病变的重要而简易的常规检查。血糖、肌酐、甲状腺功能和血钙等检测有助于排除代谢性疾病引起的便秘。
2.影像学检查
（1）结肠镜检查：对可疑肛门、直肠及结肠病变者，可根据临床评估选择。对便秘引起的肠梗阻患者应在梗阻解除后或灌肠准备后进行。
（2）X线检查：钡餐检查可以发现有无器质性病变，还适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态。正常状态下，钡剂24～72小时应全部排出结肠，便秘者往往排空延迟。肠梗阻患者应属禁忌。
3.对于功能性疾病的便秘，应鉴别功能性便秘和便秘型肠易激综合征，对于常规治疗效果不满意者，应进行基于便秘机制的专科检查评价。
知识点
功能性疾病便秘诊断注意点
1.功能性便秘（FC）的诊断符合罗马Ⅲ诊断标准。
2.IBS-C亦属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准。
3.便秘型IBS（IBS-C）和FC均为功能性疾病，二者的区别是IBS-C存在腹痛症状，并随排便缓解，而FC无腹痛。病理生理方面的区别在于二者的内脏感觉异常不同，IBS-C为结肠高敏感，FC为直肠低敏感。
知识点
罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准
1.必须包括下列2项或2项以上 ①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3次。
2.不用泻药时很少出现稀便。
3.不符合IBS的诊断标准。
诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。
知识点
功能性便秘的特殊检查
1.慢传输型便秘胃肠通过时间延长（钡条试验阳性）。
2.排粪造影适用于出口梗阻型便秘的诊断。
3.肛门直肠测压有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力及感觉功能障碍。
4.结肠压力监测对确定有无结肠无力和治疗具有指导意义。
5.球囊逼出试验可了解结肠的敏感性。
图2-7-1 便秘诊断流程图
1.本例患者长期粪便干硬难解，不易排出，排便次数减少，便秘诊断成立。
2.患者长期便秘，功能性便秘可能性大。但患者系老年，近期出现大便带血等可疑报警症状，体格检查腹部可疑包块，应首先除外器质性便秘。
3.患者否认其他慢性疾病史，未服用特殊药物，实验室检查血常规、血糖、甲状腺功能、血肿瘤标志物等均正常，虽然便隐血阳性，但结肠镜检查未见异常，可除外结肠肿瘤。便隐血阳性与干硬的粪便导致肛门损伤及外痔有关。
4.患者无排便相关的腹痛或腹部不适，可诊断功能性便秘。
本例患者长期便秘，否认糖尿病、神经系统疾病及其他全身性疾病，否认特殊服药史，应考虑消化系统疾病所致便秘。但患者系老年，近期出现大便带血等可疑报警症状，体格检查腹部可疑包块，应首先除外器质性便秘。实验室相关检查及结肠镜检查正常，故确诊为功能性便秘。
知识点
功能性便秘分类
功能性便秘基于发病机制分为慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、排便障碍型便秘（defecatory disorder）、混合型便秘、正常传输型便秘（normal transit constipation，NTC）。对诊断功能性便秘患者，特别是常规治疗症状不能缓解者应到专科就诊，酌情进行结肠功能性检查，对便秘进一步分型，从而进行个体化的治疗。
（王蔚虹）