第六章
腹部包块

腹部包块（abdominal mass）是指多种病因引起的腹部脏器或组织发生肿大、膨胀、增生、粘连或移位而产生的异常包块，常由炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常等所致。

【病例导引】

【问诊、体格检查要点】

（一）问诊要点

1.年龄、性别、个人史

婴幼儿出现腹部包块多考虑先天性疾病和肠套叠；青少年多考虑肠梗阻或肠结核；中老年患者则需警惕肿瘤。女性患者注意询问月经史、婚育史，排除妊娠或妇科疾病。牧区患者注意包虫病；疫区患者需警惕疟疾、血吸虫病、伤寒等。

2.包块形成过程

良性肿瘤生长缓慢且无明显症状，较大包块可有局部压迫、肠梗阻等症状；恶性肿瘤生长速度较快，常伴恶病质。腹部外伤后迅速出现的包块多为血肿。

3.伴随症状

（1）发热、寒战、腹膜刺激征：

常见于炎症性病变，如阑尾或胰腺周围脓肿、肠或腹腔淋巴结结核、克罗恩病等。

（2）消化道症状：

腹腔内包块常出现消化道症状。如腹痛、呕吐、停止排便多见于胃肠梗阻、胃肠恶性肿瘤等；进行性黄疸、上腹痛或右肩部放射痛常见于肝、胆道和胰腺肿瘤等；腹水常提示结核性腹膜炎、肝脏及盆腔肿瘤；黏液、脓血便及大便性状改变多见于胃肠道肿瘤、炎性肠病等。

（3）泌尿系统症状：

血尿和尿路刺激征多提示为泌尿系统肿瘤、肾积水、肾盂肾炎等。

（4）女性生殖系统症状：

闭经或异常阴道出血常提示异位妊娠、子宫或附件疾病等。

（5）循环系统症状：

高血压患者需警惕腹主动脉瘤、腹主动脉夹层动脉瘤；伴阵发性高血压、多汗，应考虑嗜铬细胞瘤。

4.一般情况

食欲缺乏、乏力、消瘦等恶病质表现多见于恶性肿瘤。

5.既往史

有无慢性疾病史，如消化性溃疡、结核、胆囊息肉等病史。

6.家族史

亲属有无恶性肿瘤史，如有注意询问具体情况，包括具体疾病、发病年龄、转归等。

本病例中，患者为中年男性，有进食后腹痛，且近期有消瘦，结合体格检查及当地辅助检查结果，拟诊为腹部包块待查：腹腔肿瘤？

（二）体格检查要点

嘱患者体格检查前排空膀胱，低枕仰卧位，充分暴露腹部，屈膝，放松腹肌。

1.视诊

注意腹部外形有无变化；呼吸运动是否受限；腹壁皮肤是否有皮疹、腹壁静脉曲张等；腹壁是否有胃肠型、蠕动波。

知识点

视诊常见腹部体征初步判断

2.触诊

注意包块位置、大小、形态、质地、压痛、移动度情况，是否有搏动。

（1）部位：

某些部位的包块常来源于该部位的相应器官（详见各腹部区域常见包块）。

（2）大小：

巨大肿块多发生于肝、肾、胰等实质性脏器，以囊肿居多。胃肠道肿物很少超过其内腔横径。包块大小变化不定甚至自行消失者，可能是痉挛、充气的肠袢所引起。

（3）形态：

注意包块的形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑者多为良性，常见于囊肿或肿大的淋巴结；形态不规则、表面凹凸不平且坚硬者多为恶性肿瘤、炎性或结核性肿物等；条索状或管状且形态多变者多考虑为肠套叠或蛔虫团。

（4）质地：

囊性包块质地柔软；实质性包块质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核等。

（5）压痛：

炎性包块有明显压痛；肿瘤压痛可轻重不等。

（6）移动度：

肝、胆、脾、胃、肾、横结肠及其包块可随呼吸运动而上下移动；局部炎性包块或脓肿，以及腹腔后壁的包块一般不能移动；移动度大者多为带蒂的包块或游走的脏器。

（7）搏动：

触及膨胀性搏动者多考虑动脉瘤。

3.叩诊

有腹部包块伴移动性浊音阳性，提示腹腔有大于1000ml的积液，可见于恶性肿瘤腹腔转移。

4.听诊

肠梗阻时常有肠鸣音亢进；恶性肿瘤伴腹水时可有肠鸣音减弱。

5.直肠指检

触及坚硬凹凸不平、活动度差的包块应考虑直肠癌。

【诊断路径】

从患者的主要症状、体征着手，可循图2-6-1路径建立初步诊断。

【思路解析】

1.辨别包块

发现包块时应首先区分腹部包块与正常腹部可触及的腹部结构。

知识点

正常腹部可触及的包块

2.判断腹部包块的来源

首先区分包块是在腹壁、腹腔内或腹膜后。包块若位于腹壁，如脂肪瘤等，当患者闭气、腹肌用力（如双手抱头做仰卧起坐）时会更突出；腹腔内和腹膜后的包块不易触及。然后根据患者临床表现及体格检查结果初步判断包块的组织器官来源。

3.采取适当的检查方法明确诊断

结合实验室、影像学、内镜及活组织穿刺等检查明确腹部包块的部位和性质。

［各腹部区域常见包块］

按九区分法将腹部分为九区，即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。各腹部区域常见包块如下：

1.右季肋部

肝脓肿、肝癌、肝良性肿瘤；胆囊癌；结肠肝曲肿瘤等。

2.上腹部

胃癌、胃间质瘤；胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿等。

3.左季肋部

脾大；胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿；结肠脾曲肿瘤；左肾肿瘤等。

4.两侧腰部

多囊肾、肾积水、肾恶性肿瘤；嗜铬细胞瘤；结肠肿瘤等。

5.脐部

肠系膜淋巴结结核、肠系膜肿瘤；横结肠肿瘤、小肠肿瘤、肠梗阻；腹主动脉瘤等。

6.右髂部

阑尾周围脓肿或类癌、回盲部结核、克罗恩病、大肠癌、阿米巴性肉芽肿；右侧卵巢肿瘤或输卵管积液、积脓等。

7.耻骨上部

子宫肿瘤；膀胱肿瘤、膀胱憩室等。

8.左髂部

乙状结肠或直肠肿瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿；左侧卵巢肿瘤或输卵管积液、积脓等。

结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肠套叠、肠扭转、网膜或肠系膜肿瘤等所致包块可见于全腹部。

［腹部包块常见病因］

腹部包块常见病因见表2-6-1。

［辅助检查］

一、实验室检查

1.血液检查

（1）血常规：

白细胞计数升高、中性粒细胞核左移者提示感染性疾病；嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫疾病；严重贫血多见于恶性疾病；全血细胞减少可见于脾功能亢进、黑热病。

（2）肝、肾功能检查：

有助于肝、胆道及肾脏疾病如肝硬化、肝肾肿瘤等疾病的诊断。

知识点

血清学特异性检查

2.尿液检查

（1）尿常规：

感染性疾病可出现尿中白细胞增高；肾肿瘤、膀胱肿瘤等可见血尿。

（2）尿儿茶酚胺和24小时尿香草扁桃酸（VMA）检查：

有助于嗜铬细胞瘤诊断。

3.粪便检查

（1）便常规：

长期便隐血试验阳性可考虑胃肠道及胆道肿瘤。

（2）大便虫卵检查：

可了解有无寄生虫感染。

二、影像学检查

1.超声检查

对实质性脏器的占位性病变具有较高诊断价值，并可判断病变大小、范围、周围淋巴结及与邻近器官关系；超声引导下的活组织穿刺检查有助于疾病确诊。

2.X线检查

（1）腹部X线片：

可观察有无膈肌抬高、钙化、腹腔或肠腔内气体增多等，帮助诊断肠梗阻、消化道穿孔、畸胎瘤等。

（2）X线钡剂造影：

可观察胃肠道有无狭窄、充盈缺损、憩室，蠕动情况及扭转征象。

（3）经皮穿刺肝胆道成像（PTC）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：

对胰胆管、胆囊及壶腹部病变有较高诊断价值，同时对某些疾病还可进行治疗。

（4）肾盂造影：

有助于泌尿系统疾病的诊断。

3.CT

对腹部实质性脏器病变及腹腔、空腔脏器占位性病变诊断有重要价值，可清晰显示病灶及淋巴结大小、与邻近器官关系，帮助诊断炎症性、损伤性、肿瘤性及先天性病变。小肠CT造影（CTE）对小肠克罗恩病的诊断意义较大，可观察肠壁、肠系膜、淋巴结及腔外并发症如瘘、脓肿等，是诊断和随访的重要检查方法。

4.MRI

用于肝内占位性病变的鉴别诊断。磁共振胰胆管成像（MRCP）可帮助诊断胰胆病变。小肠MR造影（MRE）可观察小肠壁及肠外病变且无辐射，但扫描速度慢，费用较CT高。

5.PET/CT

多用于常规检查无法明确的转移复发病灶的诊断及肿瘤的分期，因价格较高，其临床应用受到一定限制。

6.选择性腹腔动脉造影

对动脉瘤、肝脏占位病变及其他腹腔内器官肿瘤具有很好的诊断价值。

三、内镜检查

1.胃镜、（单）双气囊小肠镜、结肠镜、膀胱镜、宫腔镜

可通过直接观察胃肠、膀胱、子宫病变并取活组织行病理检查来明确诊断，对某些疾病还可同时进行治疗。

2.胶囊内镜

主要观察胃肠道黏膜病变，可帮助诊断胃肠疾病，主要缺点是不能同时行病理学检查。

3.超声内镜

有助于黏膜下肿瘤、外压性病变、肿瘤浸润深度，以及周围淋巴结肿大的诊断，超声内镜下活组织穿刺检查对诊断胃、肠、胰、胆道肿瘤及肿瘤术前分期有较大意义。

4.腹腔镜检查

可直接观察腹腔内及腹膜病变，并取活组织行病理检查明确诊断，对某些疾病可同时进行治疗。

四、剖腹探查

对于有手术指征的腹部包块，可考虑行剖腹探查明确诊断，并同时行手术治疗。

【诊断总结】

一般诊断要求：

包块来源和性质

并发症

本章病例诊断：

胃肠间质瘤

出血

（董卫国） YFee3aFq2NA0kZMzNacvpsiJGQd5IEtpXLw+DYvQpvaJtv544XBUss9I/+aCOYAp