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腹泻（diarrhea）是指排便次数增多（＞3次/d）、粪质稀薄（含水量＞85%）、粪量增多（＞200g/d）的症状。大便内可含有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻分为急性腹泻（acute diarrhea）和慢性腹泻（chronic diarrhea），前者起病急，病程多在2周之内，有些有自限性；后者病程超过一个月，可以由急性迁延所致，也可以慢性起病。假性腹泻（pseudo diarrhea）指仅有大便次数增加而粪质含水量和粪量并不增加，大便失禁（fatal incontinence）指不自主排便。假性腹泻和大便失禁都不属于腹泻范畴。
腹泻发生的病理生理基础主要有以下几个方面：
1.渗出性腹泻 因消化道黏膜炎症、溃疡、浸润性病变等导致血浆、黏液、脓血渗出，见于各种肠道炎症性疾病。
2.吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起，见于小肠大部分切除、小肠吸收不良综合征等。
3.渗透性腹泻 肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的高渗性腹泻。见于乳糖酶缺乏、服用渗透性泻药等。
4.动力性腹泻 肠运动功能失调引起的蠕动亢进，使肠内容物在肠道停留时间缩短而未能充分吸收所致。见于肠炎、甲亢、腹泻型肠易激综合征等。
5.分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多的液体引起。霍乱弧菌外毒素、产肠毒素性大肠埃希菌感染、某些胃肠道的内分泌肿瘤［如胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤等］引起的腹泻属于分泌性腹泻。
腹泻症状发生时，可以是一个因素的作用，也可能是多个因素共同作用的综合结果。例如既有分泌增多，又有蠕动亢进。
患者，女性，52岁。
主诉：间断腹泻10余年，发作4个月。
现病史：10多年来间断出现腹泻，大便稀，有时有黏液，无脓血。发作时每日大便3～5次，往往在受凉后出现，自服小檗碱、复方新诺明可缓解。发病初在外院做钡灌肠检查未发现器质性病变，诊断为肠易激综合征。4个月前，再次出现腹泻，大便每日3～5次，为黄色稀便，有黏液无脓血，伴左下腹隐痛，排便后腹痛可缓解。就诊于外院被诊断为急性胃肠炎，给予一般治疗（具体不详）后好转。大便每日2～3次，半成形或黄色稀便，有黏液无脓血，仍有左下腹隐痛，并伴有腹胀。曾多次查便常规有时有少量白细胞和红细胞，有时便隐血阳性。患者发病以来精神、食欲好，小便正常，无明显消瘦。
既往史：有外痔30余年。无肿瘤家族史。家人无患类似疾病者。
体格检查：体温36.3℃，呼吸22次/min，脉搏84次/min，血压140/80mmHg。发育正常，营养中等，浅表淋巴结无肿大，甲状腺不大，心界不大，心律规整，心率80次/min，未闻心脏杂音。双肺呼吸音清，腹平、软，左下腹有压痛，肝脾未及，叩诊鼓音，肠鸣音4～5次/min，脊柱、四肢及神经系统未见明显异常。肛门指检未触及肿物。
实验室检查：便常规见黄色稀便，白细胞4～10个/HP，便隐血（+）。
（一）问诊要点
1.主要症状 间断腹泻。
2.起病及病程 慢性起病，病程迁延10年，近4个月症状明显。考虑慢性腹泻。需要从慢性感染［包括肠结核、慢性痢疾、慢性寄生虫病、炎性肠病（IBD）等］、消化吸收不良、肠道肿瘤、胰胆疾病、内分泌代谢病（如甲亢、糖尿病）、系统性疾病如系统性红斑狼疮、药物副作用，以及胃肠道功能性疾病等方面考虑。
3.从腹泻次数及大便量和性状气味看，可以排除分泌性腹泻、渗透性腹泻，患者有便前左下腹痛排便后缓解，故不能排除动力性腹泻。因患者在反复便常规检查中有时可见少数白细胞和红细胞，便隐血阳性，所以考虑炎症性渗出性腹泻。
4.腹泻的诱因多为着凉，服用小檗碱可以缓解。炎症性渗出性腹泻可解释。
5.腹泻伴左下腹痛，便前明显，便后减轻，不伴恶心、呕吐、发热、里急后重、消瘦、皮疹或皮下出血、脱水、关节痛或肿胀等，考虑结肠疾病可能性大。
6.既往病史 自述有痔疮30年，10年前做钡灌肠检查未发现器质性病变，没有腹部手术（如胃、胆囊、肠段切除等）史，无甲亢、糖尿病、结缔组织疾病、肾上腺疾病等。无腹部肿瘤、炎性肠病的家族史。
7.就诊前外院的实验室检查结果 便常规：黄色稀便，白细胞4～10个/HP，便隐血（+）。
（二）体格检查要点
慢性腹泻患者全身体格检查重点应放在评价营养状态、精神状态、血液循环状态，以及是否有甲状腺和四肢关节的异常。本例患者营养中等，精神反应正常，甲状腺和关节均无异常。
腹部体格检查需要在全面、系统的腹部视诊、触诊、叩诊、听诊的基础上，重点检查腹部有无压痛，有无腹部包块，肝脾是否肿大，肠鸣音是否活跃。本例患者左下腹有压痛，肝脾未及，肠鸣音4～5次/min。特别强调的是对于慢性腹泻患者，肛门指检是非常重要的检查，对直肠肛门肿瘤的诊断意义重大。本例患者肛门指检未触及肿物。
患者有腹泻病史10余年，10年前钡灌肠检查未见器质性病变，曾经诊断过肠易激综合征。但患者自服小檗碱、复方新诺明可缓解病情似乎存在慢性炎症而引起慢性腹泻，但当时未进行肠镜检查。近4个月来症状复发。从腹泻形式上看可以排除分泌性腹泻、渗透性腹泻，患者有便前左下腹痛排便后缓解，结合腹泻频率和每日腹泻量，首先考虑结肠病变。因患者在反复便常规检查中有时可见少数白细胞和红细胞，所以结肠炎症性渗出性腹泻应该首先考虑。也应注意排除包括消化道肿瘤在内的其他疾患。腹泻的诊断思路见图2-5-1。
图2-5-1 腹泻诊断流程
APUD瘤.胺前体摄取和脱羧细胞瘤。
1.根据患者的病史、体格检查结果，按照上述的诊断思路考虑拟诊断为慢性腹泻。
2.依据病史和疾病特点，循上述诊断流程，考虑为消化系统疾病。
3.既往检查大便有白细胞，再次反复5次查便常规和便隐血，白细胞3～15个/HP，红细胞3～8个/HP，3次便隐血（+）。可以排除胃、肝胆胰腺疾病，考虑肠道疾病。
4.鉴别肠道感染性疾病和非感染性疾病需要进一步行实验室检查和影像学检查，检查便培养3次均无致病菌生长，考虑非感染性腹泻。
知识点
感染性腹泻和非感染性腹泻的实验室检查区分
实验室检查区分感染性腹泻和非感染性腹泻的要点是粪便化验，怀疑肠道感染性疾病引起的腹泻，需要进行以下病原学检查帮助诊断：
（1）便常规检查和便隐血。
（2）粪便球杆比。
（3）粪便检查虫卵和寄生虫。
（4）粪便培养和药物敏感试验。
（5）为排除其他混杂原因，需要做大便粪脂测定或苏丹Ⅲ染色。
知识点
粪便化验
化验粪便时，要注意采集新鲜标本做显微镜检查，以确定是否存在红细胞、白细胞，是否有阿米巴原虫、寄生虫卵等。怀疑血吸虫感染者应做粪便血吸虫卵孵化检查。
粪便白细胞增多提示炎性腹泻，需进行粪便培养区分感染或非感染。培养阴性考虑炎性肠病、缺血性肠病、放射性肠病。
知识点
粪便细菌培养
粪便细菌培养对于便常规异常并且有以下临床表现者尤为重要：
（1）体温＞38.5℃，1日腹泻超过6次，大便有黏液脓血。
（2）年龄超过50岁，有严重腹痛和腹泻，使用过多种抗生素效果不佳。
（3）有免疫缺陷情况（如艾滋病、器官移植后或接受肿瘤化疗中）。
本例患者后续检查便培养3次均为阴性。排除肠道感染性疾病。
肠道非感染性疾病引起腹泻的病因明确，非常关键的检查是电子结肠镜检查。结肠发现多发息肉支持结肠多发息肉病。对于炎性肠病的诊断可以分为溃疡性结肠炎、克罗恩病、未定型炎性肠病。诊断时注意病变范围（图2-5-2）。
图2-5-2 溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）
知识点
肠道非感染性腹泻的病因鉴别
1.炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是与自身免疫有关的病因不明确的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜层和黏膜下层，主要临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，重者可出现肠麻痹致死。多数为病情时轻时重、反复发作的慢性病程。
克罗恩病（Crohn disease，CD）是与自身免疫有关的病因不明确的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，病变多累及末段回肠和相邻结肠，从口腔到肛门的全消化道均可累及，典型病损呈节段性或跳跃性分布，病损深度可达消化道管壁全层。主要临床表现为腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和并发肠梗阻。幼年发病导致发育不良，成人发病多伴有营养不良，往往有发热并累及关节、皮肤、口腔、肝脏等肠外部位。疾病病程迁延，好复发，重症者预后不良。
有些炎性肠病患者难以确定是克罗恩病或者溃疡性结肠炎，需要随访观察，多数随着疾病病程的延长会出现溃疡性结肠炎或者克罗恩病的典型表现，也有少数患者始终难以区分。
2.结肠多发息肉 结肠镜可以明确诊断。注意寻找早期癌变的小病灶。
知识点
肠道感染性腹泻的病因鉴别
1.病毒感染 主要有诺如病毒和B组轮状病毒。病毒性腹泻一般无脓血便，多为水样便，次数多，量大，病程多呈自限性。注意在成年人中可能引起脱水和电解质紊乱。
2.细菌感染 烈性传染病有霍乱，一般传染病有细菌性痢疾、沙门菌感染和致病大肠埃希菌感染等。霍乱毒素所致腹泻为大量水泻，次数多。细菌性痢疾多为黏液脓血便伴发热、腹痛和里急后重。少数大肠埃希菌能引起血便。粪便细菌培养和毒力检测是鉴别病原菌的确诊性诊断方法。细菌感染导致的腹泻多数经针对性抗生素治疗可痊愈，有些治疗不及时或延误治疗会导致慢性迁延不愈。
3.寄生虫感染 阿米巴、血吸虫、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子虫等寄生虫感染都可以引起腹泻。典型的阿米巴痢疾粪便呈果酱色、奇臭并伴有血和黏液。贾第鞭毛虫和隐孢子虫主要感染免疫功能低下人群。环孢子虫是导致旅行者腹泻的常见致病原，易发展为迁延性腹泻。确诊方法是粪便镜检可见虫卵、滋养体、包囊和卵囊。确诊后需要传染病专科针对性治疗。
4.特殊类型感染性腹泻
（1）抗生素相关性腹泻是因抗生素使用不当导致肠道菌群失调，使难辨梭状芽孢杆菌、产肠毒素的产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白念珠菌等细菌增多且致病性增高；在应用抗生素治疗过程中，如果出现腹泻或原有腹泻加重，应考虑此类型。尤其抗生素使用时间长，抗菌谱广的老年病重患者易发生。
（2）医院获得性腹泻主要指住院期间发生交叉感染或肠道内源性感染导致的腹泻，病原菌主要为多重耐药菌。
（3）免疫缺陷相关腹泻：先天性和获得性免疫缺陷人群容易发生难以治愈的感染性腹泻，病原微生物可以是病毒、细菌和寄生虫。
腹泻病因不明确时可以诊断：急性（或慢性）腹泻原因待查。
急性腹泻病因明确后按照相应疾病诊断。
慢性腹泻病因不明确时可以按照现有线索拟诊为某种或某几种疾病。
慢性腹泻病因明确后按照相应疾病要求写出完整诊断。包括病因，解剖部位，病理生理状态，伴随疾病，以及并发症的诊断。
本例患者初诊诊断：慢性腹泻，肠道非感染性腹泻。
本例患者确诊诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型，活动期，慢性复发性，中度。
知识点
急性腹泻常见病因
1.肠道疾病 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎，炎性肠病急性发作，急性缺血性肠病，抗生素相关性小肠结肠炎，医院获得性肠炎。
2.急性中毒 误食毒蕈、河鲀、鱼胆，以及砷、磷、铅、汞中毒。
3.全身性感染 败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等。
4.其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜，服用新斯的明、利血平、氟尿嘧啶等药物。
知识点
慢性腹泻常见病因
1.肠道感染性疾病如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、肠结核；肠道真菌病如肠道念珠菌、胃肠型毛霉菌病；寄生虫感染如血吸虫、梨形鞭毛虫、滴虫、钩虫、姜片虫和鞭虫感染等。
2.肠道肿瘤 大肠癌，肠腺瘤性息肉，小肠淋巴瘤，胺前体摄取和脱羧细胞瘤（APUD瘤）如胃泌素瘤、类癌、舒血管肠肽瘤等。
3.小肠吸收不良 包括原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征）和继发性小肠吸收不良。前者见于热带性口炎性腹泻和成人乳糜泻（非热带性口炎性腹泻）；后者见于以下多种情况：①因慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等引起的胰消化酶缺乏；②因双糖酶缺乏引起的乳糖不耐受；③因肝外胆道梗阻、肝肉胆汁淤积、小肠内细菌过度生长（盲袢综合征）等引起的胆汁排出受阻和结合胆盐不足；④因小肠切除过多（短肠综合征）、近段小肠-结肠吻合术或瘘道等引起的小肠吸收面减少；⑤Whipple病、α-重链病、系统性硬化等小肠浸润性疾病等。
4.非感染性肠道炎症 炎性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。
5.功能性腹泻 如肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。
6.药物引起的腹泻 泻药如果导片、硫酸镁、甘露醇、芦荟、番泻叶等；抗生素如林可霉素、克林霉素、新霉素、红霉素等；降压药如利血平、胍乙啶等；肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等；促进胃肠动力药如莫沙比利、伊托必利等。
知识点
腹泻的诊断原则
腹泻的原发疾病或病因诊断主要从病史、症状、体征、常规实验室检查特别是粪便检验中获得依据。许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步做X线钡灌肠、钡餐检查和/或直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、MRI、内镜、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）等影像学诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼吸试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力仍不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。具体要关注以下几点：
1.病史采集和临床表现
（1）一般状况：年龄、性别、籍贯、职业、居住地区和家族中发病情况等。
（2）腹泻起病情况和病程。
（3）排便情况、粪便外观与气味。
（4）加重、缓解腹泻的因素。
（5）腹泻的伴随症状。
（6）腹泻后一般状况的变化，如脱水、消瘦、乏力、抽搐等。
（7）其他症状和腹部体征。
2.实验室检查
（1）常规实验室检查：血常规、尿常规、血生化，便常规检查可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物等。便隐血试验可检出非显性出血。便培养可发现致病微生物。鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透压。
（2）小肠吸收功能试验：粪脂测定、D-木糖吸收试验、维生素B 12 吸收试验（Schilling试验）、胰功能试验、呼气试验（ 14 C-甘氨酸呼气试验、氢呼气试验）。
3.影像和病理检查
（1）超声显像：为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。
（2）X线检查：腹部X线片及X线钡餐、钡灌肠。
（3）选择性血管造影、CT、MRI、CT或MR模拟肠镜检查。
（4）内镜检查：电子胃镜、电子肠镜、电子小肠镜、胶囊内镜、ERCP。
（5）小肠黏膜活组织检查。
知识点
腹泻的治疗原则
腹泻是症状，根本治疗要针对病因。认识腹泻的发病机制有助于掌握治疗原则。
1.病因治疗 对肠道感染引起的腹泻必须抗感染治疗；治疗乳糖不耐受和麦胶性乳糜泻所致的腹泻须在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分；高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物；分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，在消除病因基础上，还应积极补充盐类和葡萄糖溶液；胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻；治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。
2.对症治疗 选择药物时，应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。病因治疗是主要的，凡病因不明者，尽管经对症治疗后症状已有好转，绝不可放松或取消应有的检查步骤，对尚未排除恶性疾病的病例尤其如此。
（1）常用的止泻药
1）吸附性止泻药：如活性炭，每次1～3g，每日3次，饭前服。
2）收敛性止泻药：如鞣酸蛋白，每次1～2g，每日3次，饭前服。
3）黏膜保护性止泻药：碱式碳酸铋，每次0.5～2g，每日3次，饭前服；氢氧化铝凝胶，每次10ml，每日3次，饭前服。
4）减少肠蠕动的止泻药：复方地芬诺酯（每片含2.5mg地芬诺酯和0.025mg阿托品硫酸盐），每次1～2片，每日2～4次，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。洛哌丁胺（loperamide）较复方地芬诺酯作用迅速而持久，药效是前者的2～3倍。每次2mg，每日4～6次，每日用量不超过16mg，首剂加倍为4mg，饭前服用。可以每日用2～8mg，长期维持。
5）强效止泻药：复方樟脑酊，每次3～5ml，每日3次；阿片酊，每次0.3～1ml，每日4次；可待因，每次15～30mg，每日3次。因这类药物久用可以成瘾，所以只能短期用于腹泻过频的病例，不能长期使用。
（2）解痉止痛剂：可选用阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱、普鲁卡因等药。
（3）镇静药：可选用地西泮、氯氮䓬、苯巴比妥类药物。
本病例的诊治过程提示我们：在诊断功能性腹泻时一定要慎重。一定要在排除一切可能的器质性疾病后下结论，尤其是对诊断有怀疑时一定要做进一步检查来明确。有些器质性疾病（如溃疡性结肠炎）可能重叠在原有的功能性疾病（如肠易激综合征）基础上发生。本病例在疾病初期有过化验便常规异常，钡灌肠造影未发现病变，忽略了进一步检查如电子肠镜检查，导致疾病未能及时确诊。对于慢性腹泻者，应反复化验大便，检查结果不正常时一定要进一步明确病因，减少漏诊器质性疾病。慢性腹泻者如间断便常规中有少数白细胞和红细胞应首选做电子结肠镜检查，有利于尽早明确诊断。
（刘正新）