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腹痛（abdominal pain）是临床极为常见的症状。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛是指既往没有疼痛史的患者突然出现持续时间在7日以内的腹部疼痛，更常用的时间定义为48小时以内。引起急性腹痛的原因，可分为由腹腔内脏器疾病所致，以及由腹腔外脏器或全身性疾病所致，其中以器质性病变为主要原因，包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、绞窄等。引起急性腹痛的疾病很多，其特点是发病急、变化快、病情重，临床上有外科情况的一般称为“急腹症”。
腹痛源于痛觉末梢受到刺激。疼痛需要神经冲动传至大脑皮质后才能被感受到，患者表现有疼痛。痛觉感受需要一个健全的神经系统。中枢神经对痛觉的识别较为复杂，涉及很多神经元，有增加或抑制痛觉的作用。疼痛刺激的原因包括肠道扩张或收缩，牵拉、压迫和扭转，某些化学物质的刺激（如炎症介质），缺血等。A-δ和C两种神经纤维传导痛冲动，前者传导定位明确的冲动，后者则传导定位差的冲动。腹腔内脏的痛觉纤维大多属于C型，表现为模糊的钝痛、绞痛和烧灼感，定位差；实质性器官如肝、肾等，痛觉末梢限于包膜，只有在包膜被牵拉或累及，或脏器肿大绷紧其相连的腹膜时感觉疼痛。内脏和腹膜的痛觉神经进入脊髓的后角，与脊髓的背角细胞相衔接，A-δ和C两种神经纤维均终止于背角，可解释放射痛的现象，放射痛的范围与脊髓节段接受的痛冲动量有关，发生于远离病变部位而与患病脏器有相同的脊髓段神经供应的皮肤或深组织，定位较明确。腹壁腹膜含有这两种痛觉神经，因此，对腹壁腹膜的痛刺激定位明确，如炎症腹膜触痛显著，触诊时腹壁肌卫明显。腹痛发病机制见图2-4-1。
图2-4-1 腹痛发病机制
患者，男性，68岁。
主诉：腹痛8小时。
现病史：患者凌晨1时许出现左下腹疼痛，呈持续性钝痛阵发性加剧，无腰背部及肩部放射痛，伴腹胀、恶心呕吐及肛门停止排气排便，无腹泻，呕吐后腹痛腹胀稍缓解，患者因此来院急诊。
既往史：无类似发作史，无腹部手术史，无高血压、糖尿病病史。
体格检查：体温37.5℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压130/90mmHg。急性面容，胸廓对称，两侧呼吸运动对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率95次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，全腹压痛，左下腹为主，无反跳痛，无肌卫，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，14次/min，并可闻及气过水声。
1.年龄、性别、职业
中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见，重点问诊报警症状，如年龄在40岁以上者有无大便习惯或性状改变、消瘦、便血、贫血、腹部包块等。生育期女性患者应排除宫外孕、卵巢囊肿扭转等。
2.腹痛起病情况
有无饮食、胃肠道手术等诱因，特别注意有无缓解因素。
3.腹痛的部位
一般腹痛部位多为病变所在部位。但注意部分可有放射痛，如胆道疾患可引起右肩胛下区疼痛，放射到腹股沟的阵发性绞痛常提示肾盂、输尿管结石，沿皮肤的节段性放射性钝痛多见于神经根疼痛。
4.腹痛的性质
腹痛性质与病变密切相关。钝痛多为内脏性疼痛，烧灼样或刀割样锐痛多见于消化性溃疡穿孔，脏器炎症或肿瘤常为持续性钝痛。肠梗阻发生时由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”受阻于某一部位。
5.腹痛的时间
特别是与进食、排便、活动、体位的关系。
6.伴随症状
恶心呕吐、发热、黄疸、胸闷气急、血尿、阴道流血等症状，与腹痛发生的前后关系，对判断疾病的性质和病因有重要意义。
7.既往病史
询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如心肺疾病史等。
首先必须检查患者的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，其次应注意检查患者的体温、体位、痛苦面容、有无黄疸或贫血等。根据患者的具体情况，侧重检查心、肺等器官的体征。如疑及妇科疾患，应及时提请妇科会诊。重点是腹部检查。
视诊：重点观察腹部外形，如有无全腹膨隆或不对称腹胀，腹式呼吸是否受限。机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。胃肠型及蠕动波在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例尤为明显。
触诊：在腹部触诊之前，最好先做腹部听诊5分钟。注意疼痛部位，有无压痛、反跳痛，有无局部肌紧张，是否可触及包块，肝脾是否肿大。单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征。压痛的包块，常为受绞窄的肠袢。肿瘤或蛔虫导致肠梗阻时，有时可在腹部触及包块或条索状团块。
叩诊：注意有无局部叩痛，肝浊音界是否存在。肠梗阻患者腹部叩诊呈鼓音，为肠腔内大量气体积聚所致。绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
听诊：注意肠鸣音是否亢进，有无音调改变。在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减弱或完全消失。
1.从急性腹痛症状着手，确定腹痛部位，结合病史、辅助检查等，可循图2-4-2路径建立急性腹痛的初步诊断。
图2-4-2 急性腹痛初步诊断流程
2.按照上述急性腹痛的诊断流程，考虑本例患者的初步诊断为急性肠梗阻，可继续遵循图2-4-3流程完善诊断。
图2-4-3 急性肠梗阻诊断流程
1.患者以急性腹痛起病，由于急性腹痛原因较多，机制复杂，因此，必须详细询问患者或家属腹痛是局限性还是全腹性，腹痛的起始部位、发病过程、腹痛特点、既往病史等。本例患者左下腹痛伴有恶心呕吐、肛门停止排气排便，可初步拟诊肠梗阻。
知识点
一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断，并应注意仔细询问有无转移性疼痛、放射性疼痛。
2.体格检查在急性腹痛的诊断中必不可少，进行全面体格检查有助于判断病情轻重，腹部体格检查对急性腹痛的定位、定性及选择下一步检查方法起着重要的作用。该患者体格检查发现腹部膨隆，全腹压痛，左下腹为主，无反跳痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进（14次/min），并可闻及气过水声，腹部体征符合肠梗阻临床特点。
3.根据患者主要表现为急性腹痛，结合其伴随症状、体格检查，需进一步行辅助检查以明确诊断。如血常规、尿常规、便常规等检查，血生化及淀粉酶检查，影像学检查（X线、超声、CT/MRI），必要时可行诊断性腹腔穿刺、胃肠内镜、心脏超声等辅助检查，该患者腹部X线片可见气液平面，提示肠梗阻诊断。
知识点
腹部影像学检查
1.腹部X线片是急性腹痛的基础检查方法之一。肠梗阻腹部X线片诊断如下：
（1）是否有肠梗阻：密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况。观察肠管有无异常积气、积液。
（2）梗阻程度：梗阻远端肠管是否呈闭塞状态是关键点；多次检查结肠内无气体，小肠梗阻加重多为完全性；多次检查结肠内均有少量气体多为不完全性；结肠内气体时有时无为不完全性。
（3）梗阻部位：高位——十二指肠及空肠上段；低位——空肠下段或回肠（图2-4-4、图2-4-5）。
图2-4-4 正常腹部X线片
图2-4-5 阶梯状液平
2.CT诊断 CT扫描对肠梗阻病因的判断优于腹部X线片，能够充分显示梗阻肠段形态学特征及其邻近肠系膜、腹膜腔的病理改变，直接观察梗阻移行带区是否存在肿瘤、疝、闭袢、肠套叠、胆石、异物或粪石等，且能够更好地显示粘连索带、部位及与周围肠管及腹壁的关系，其对肠梗阻病因诊断准确率为73%～95%（图2-4-6）。
图2-4-6 结肠癌伴梗阻
A.CT平扫示降结肠近结肠脾曲处肠壁肿块，管腔狭窄（箭头），梗阻近端肠管扩张（三角）；B.CT增强示结肠肿块明显强化（箭头）；手术证实，结肠中分化腺癌
3.腹部CTA 即腹部CT血管造影，在腹部不但能应用于主动脉、门静脉、下腔静脉的检查，对腹部中小血管也有很好的显示作用。栓塞性闭塞血管的CTA表现为血管突然中断，非闭塞性栓子表现为血管腔内充盈缺损，没有或仅见少量侧支循环。不同病因肠梗阻的肠系膜血管CTA有一定特征性表现，其对小肠扭转及血运性肠梗阻的确诊率较高。
知识点
其他辅助检查
1.内镜检查 能确切地了解肠道内部的情况，一般可在肠道恢复通畅后进行，以便了解肠梗阻病因（图2-4-7）。
2.心脏超声 心源性腹痛常发生于老年人，特别是有高血压、心脏病史的人，心脏超声在排除心肌梗死、夹层动脉瘤等心源性疾病时为最有效的诊断方法之一。
3.腹部超声检查 肠梗阻患者肠腔积气明显，超声检查一般不易诊断肠梗阻的病因，但其有助于排除其他腹痛原因，如胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。
4.心电图 对年龄较大者，应做心电图检查，以了解心肌供血情况，排除心肌梗死和心绞痛。
5.诊断性腹腔穿刺 大多数非外伤性急性腹痛患者通过病史询问及体格检查，结合体征多可确诊，对少数疑难病症及危重患者来不及做其他辅助检查时，应用腹腔穿刺，也可作出快速诊断及鉴别诊断。其中下列结果具有诊断价值：①穿刺液是血液、胆汁、胃肠内容
图2-4-7 乙状结肠癌伴不完全性梗阻
物或证明是尿液；②灌洗液镜下红细胞计数达0.1×10 12 /L，或白细胞计数大于0.5×10 9 /L；③淀粉酶超过≥100U/L；④灌洗液中培养出细菌者。
4.由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器间紧密比邻，临床表现复杂多变，因此，在诊断腹痛时必须抓住要点，认真鉴别，全面分析，严防发生误诊误治。
知识点
急性腹痛鉴别诊断要点
1.消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛发作史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，墨菲征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，超声及X线胆道造影可明确诊断。
3.急性胰腺炎 发病突然，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血淀粉酶显著升高，CT检查多可明确。
4.急性阑尾炎 表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，结合超声、CT多可明确。
5.主动脉夹层动脉瘤 死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，如脑卒中、心肌梗死或小肠梗死、到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉CT扫描、超声等影像学检查可以明确诊断。
6.肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓慢，腹中部持续性钝痛，可有局部压痛及肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音可疑阳性，可触到肠段肿块，伴恶心、呕吐，呕出物暗黑有便臭。
5.综合患者病史、体格检查及相关辅助检查进行综合分析，大多病例能明确诊断，但有少数病例仍难确定诊断。
知识点
急慢性腹痛的常见病因
1.腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
2.空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。
3.脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
4.腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
5.腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
6.腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
8.全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
1.完整的诊断对病情估计和正确治疗有指导意义，确诊肠梗阻后，应循表2-4-1完善其诊断内容。该患者诊断为急性完全性单纯性机械性结肠梗阻，经内科治疗后腹痛缓解，进一步行肠镜检查明确病因为乙状结肠癌伴梗阻，后转普外科行手术治疗。
表2-4-1 肠梗阻诊断内容
2.急性腹痛患者的病情变化快，治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。
知识点
急性腹痛的诊断原则
1.警惕排除危重型急腹症（如重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。
2.多考虑常见病，再分析其他少见病。
3.有无手术指征，是否需要立即行手术治疗。
4.能否除外消化系统外疾患 大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死、铅中毒等。
5.女性患者应排除妇科疾患。
3.部分疑难危重病例由于病情复杂，诊断和治疗涉及多个专科，而单一的专科处理难以全面诊断和治疗，故在疾病诊疗过程中需充分考虑多学科联合治疗。腹痛病因涉及多个系统，应根据病情需要及时请相关科室会诊以提高诊疗效果。
知识点
急性腹痛的处理原则
1.详尽了解患者腹痛发病过程，仔细全面地进行体格检查，结合相关辅助检查有助于急性腹痛的病因诊断。影像学检查尤其是腹部CT在急性腹痛的诊断和鉴别诊断中具有重要作用。
2.临床医师应首先判断是内科性腹痛还是外科性腹痛，在此基础上，初步判定是哪个脏器病变引起的腹痛及腹痛病因，结合相关辅助检查予以明确。
3.病情危重者，临床医师应迅速判断患者生命体征有无变化，临床上应先稳定患者的生命体征，初步判定危及生命的疾病，并给予相应紧急处理和对症治疗，如保持呼吸道通畅、按需吸氧、建立静脉通道以迅速补充血容量、严密监测生命体征变化和病情变化、对症处理等，必要时予以胃肠道减压，在稳定病情的同时进行必要的辅助检查，进行病因诊断和治疗；对于重症急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等重症消化系统疾病的患者，应在进行辅助检查的同时予以对症治疗，一旦确诊，立即给予病因特异性治疗；如有外科手术指征或存在泌尿科、妇产科等相关科室情况时，应及时提请相关会诊，以及时诊治。
（陈卫昌）