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腹胀（abdominal bloating）指腹部主观感觉到的肿胀或膨胀；也可指腹腔充满感或过多气体充盈感、腹压或腹壁张力增加，常伴发肉眼可见的腹部膨隆（abdominal distention）或腹围增加。腹胀是绝大多数功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）患者最常见的主诉之一。腹胀也可由食物因素、严重的胃肠道疾病或全身性疾病所致。
患者，女性，46岁。
主诉：反复餐后腹部不适、腹胀3年，加重3个月。
现病史：患者3年前无明显诱因出现餐后腹胀和嗳气，伴便秘，偶有上腹部疼痛、烧灼感、恶心，无呕吐、消瘦、腹泻、黑粪，小便正常。反复腹部超声及CT检查未见明显异常。1年前胃镜及结肠镜检查未见异常。
既往史：11年前行阑尾切除术。
体格检查：腹部膨隆，右上腹部季肋区深压痛，未触及包块。
上述病史，该患者怀疑的诊断有哪些？
思路1
腹胀的可能原因有哪些？
腹胀是典型的临床特点，易于识别，好发于女性，尤其是肥胖和便秘患者更易发生，进食后易诱发，存在昼重夜轻的波动等。在初步诊断腹胀前，必须排除腹水、腹部巨大包块、巨脾和卵巢肿瘤等以“腹胀”为主诉的临床状况或疾病。
思路2
根据可能的病因，重点询问哪些病史？不能忽视哪些重要体征和常规检查？
（一）问诊要点
1.上腹部不适和腹胀的位置、发作的频率、持续时间、严重程度、诱发和缓解因素等。若为上腹部不适主要考虑上消化道疾病，如食管、胃、十二指肠、肝胆胰、上段小肠及横结肠等部位的疾病。
2.有无贫血、呕吐、呕血、黑粪、便血、消瘦、发热等伴随症状，这些症状提示可能存在器质性疾病的可能。
3.既往有无慢性消化系统疾病史或全身性疾病史，有无肝脏、胆道及胰腺等慢性疾病史。除消化系统本身疾病以外，其他系统疾病也可出现腹部不适和腹胀，如慢性心功能不全、系统性红斑狼疮和系统性硬化等。
4.询问腹部不适和腹胀与进食的关系。
5.有无乳糜泻、乳糖不耐受及消化道肿瘤的家族史。
6.病程长短及近期症状有无明显改变。
7.询问特殊用药史及有无大量饮酒史。
8.既往接受的检查和治疗情况，治疗效果。
9.患者对自身疾病的认识度与健康心理状态，这有助于对功能性疾病的判断。
（二）体格检查要点
主要目的在于发现是否存在器质性疾病的体征，如患者精神状态，有无营养不良、贫血、黄疸、浅表淋巴结肿大等。重点检查腹部体征，如腹部外形、局部有无压痛与反跳痛、有无异常包块、有无肝脾大、肝肾区有无叩击痛、有无移动性浊音、有无肠鸣音消失或亢进等。此外，直肠指检及心肺、神经系统检查也不容忽视。
为明确诊断，实施必要的检查。
思路1
实验室检查及辅助检查。
1.全血细胞计数、电解质、葡萄糖、肝功能和红细胞沉降率正常。必要时可进一步测定钙和磷浓度、肾功能、甲状腺功能、空腹早晨皮质醇水平。
2.消化道肿瘤标志物 阴性。
3.便常规及便隐血试验 阴性。
4.免疫学检测，包括抗核抗体、抗Scl-70抗体、抗神经元细胞核抗体等，以评估可能的风湿性疾病（如系统性硬化）和副肿瘤性内脏神经病，上述检测结果均为阴性。
5.对疑有乳糜泻的患者，进行肌内膜或组织转谷氨酰胺酶抗体水平筛查，对结果阳性者可进一步行肠黏膜活检证实。
6.腹部X线片可及时发现肠梗阻或假性梗阻；对比灌肠造影检查能发现结肠或远端小肠梗阻；小肠气钡双重造影能评估部分胃出口梗阻或小肠梗阻。
7.上消化道内镜和结肠镜检查有助于胃肠道器质性疾病的识别，并能对可疑病灶进行活组织检查。
8.腹部超声或CT检查对判断腹胀的原因可提供有用的信息。
思路2
临床思维。
1.首先判断腹胀是否为腹腔气体过多
腹胀感指腹部饱胀的个人感觉，而腹部膨隆意味着可见或可测量出腹围增加。患者经常将腹胀感归因于气体过量。本章病例患者嗳气和腹胀病程达2年之久，伴有便秘，体格检查腹部膨隆，但未触及包块，移动性浊音阴性，因此初步诊断为腹胀原因待查。
2.腹胀是FGIDs还是器质性疾病所致
功能性疾病以腹胀为临床症状很常见，大多数主诉腹胀的患者最终确诊为FGIDs。本章病例患者的病史特点表现为餐后饱胀、上腹部不适或烧灼感等症状群，腹胀病程长、与食物摄入无关，一般情况好，无呕吐、发热、夜间腹泻或脂肪泻、直肠出血、消瘦及腹部包块等报警征象，初步考虑功能性疾病可能性大。患者各项实验室检查及影像、内镜检查均为阴性，因此排除器质性病变。
3.腹胀是哪一类型FGIDs所致
绝大多数FGIDs可表现为腹胀，尤其是肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）和功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）最常见。75%～96%的IBS患者伴有腹胀，尤其是便秘型的女性患者。尽管腹胀是某些FGIDs最常见的症状，但在罗马Ⅲ标准中将功能性腹胀（functional floating）单列为一类。
4.导致腹胀的可能的病理生理基础
腹胀病理生理机制主要在于两个方面：①肠道产气过多和/或排气障碍；②内脏的高敏感性。此外，心理因素、饮食因素和便秘也可导致或加重腹胀。
知识点
过多的气体所致的腹胀的病理生理机制与主要病因
1.过度发酵 乳糖/果糖不耐受、小肠细菌过度生长或肠道菌群紊乱、IBS、功能性腹胀、吸收不良（如胃息肉、小肠克罗恩病和乳糜泻）、抗生素应用过度。
2.气体清除不足 药物（如麻醉剂）、假性梗阻、系统性硬化、IBS、粘连性/机械性肠梗阻；胃底折叠术。
3.气体吸收过多 吞气症、碳酸饮料。
4.感觉异常 内脏的高敏性/功能性腹胀。
5.其他 高海拔（如乘飞机）。
5.选择合适的功能性试验
可使用的技术包括消化道运动功能检测、呼气试验（包括乳糖和果糖呼气试验）、糖类吸收试验和排气分析等。
腹胀可能与食物摄入有关。高达82%的腹胀患者症状在餐后早期出现或加重。高纤维食物或纤维补充剂可加重腹胀，乳制品通常可引起腹胀，脂肪食物和含二氧化碳的饮料也常可引起腹胀。既有腹胀又有腹泻的患者应当进行评估，以发现是否有乳糖或乳果糖耐受不良。
基本评估：①询问病史。病程较长，发作频繁，几乎每周发作数日；近期症状无明显改变；无报警症状。②体格检查。腹围增加，余无异常。③既往及目前实验室检查、消化内镜及影像学检查正常。本例诊断：功能性胃肠病。
（沈锡中）