第十九节
新生儿颅内出血

一、疾病简介

颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）是新生儿脑损伤的常见形式，与围产期窒息及产伤密切相关，病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。根据出血部位分为：脑室周围 - 脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）、硬脑膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）、脑实质出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）及小脑出血（cerebellar hemorrhage，CH）。早产儿多见，胎龄越小，发病率越高。

二、病因与发病机制

（一）早产

胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均存留胚胎生发基质（germinal matrix，GM）。GM的血液供应源于大脑前动脉及中动脉，其管壁是由仅含内皮细胞的毛细血管网组成，缺乏胶原和弹力纤维的支撑。GM的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒敏感，易发生坏死、崩解而出血。此外，基质区域静脉系统通过“U”字形回路汇于大脑大静脉，这种特殊的走行，容易因血流动力学的变化而发生血流缓慢或停滞，致使毛细血管床压力增加而破裂出血。32周以后GM逐渐退化，至足月时基本消失，故脑室内出血多见于早产儿。

（二）血流动力学异常

缺氧、酸中毒等均可损害脑血流的自主调节功能，使其变为“压力被动性脑循环”，此时压力的波动可直接作用于末端毛细血管，使其破裂出血。低氧和高碳酸血症可使脑血管扩张，静脉淤滞，压力增高而引起栓塞和出血。

（三）损伤

主要为产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程过长，以及使用高位产钳、胎头吸引器等，可导致天幕、大脑镰撕裂和浅表静脉破裂而导致硬脑膜下出血。此外，使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺、气管插管等操作时使头部过分受压，也可导致颅内出血的发生。

（四）其他

新生儿患有凝血机制障碍和自身免疫或自身免疫性血小板减少症，母亲孕期服用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物，不适当地输入高渗溶液（如碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等），脑血管发育畸形等均可导致血管破裂而发生出血。

三、疾病特点

（一）临床特征

主要与出血部位和出血量有关。轻者可无症状，大量出血者可在短期内病情恶化而死亡。主要症状与体征有。

1.神志改变

激惹、嗜睡或昏迷。

2.呼吸改变

节律不规则或呼吸暂停。

3.颅内压增高

前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫。

4.眼征

凝视、斜视、眼球震颤等。

5.瞳孔

不等大或对光反射消失。

6.肌张力

增高或减弱，原始反射减弱或消失。

（二）临床分类

按出血部位不同，临床上分为下几种类型。

1.脑室周围 - 脑室内出血

常见于胎龄＜ 32 周、体重＜ 1500g的早产儿，多在生后72小时内发生。根据出血程度不同临床表现有3种类型。

（1）临床无表现型：

最常见，见于出血量较少者，多于早产儿生后常规头颅影像学检查中发现。

（2）断续进展型：

临床少见，症状在数小时至数天内断续进展，由出血量较大或渐进性出血所致。首先表现为兴奋性增高，如易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、呕吐，继而出现皮质抑制症状，如神志异常、四肢肌张力减低、自主活动减少、呼吸异常。

（3）急剧恶化型：

极少见，发生于短时间内严重出血的早产儿，在数分钟至数小时内病情急剧进展，很快出现意识障碍、中枢性呼吸衰竭、前囟隆起、瞳孔对光反射消失、四肢松软，常在短时间内死亡。

2.原发性蛛网膜下腔出血

指出血原发部位在蛛网膜下腔，不包括硬膜下、脑室内、小脑等其他部位出血后向蛛网膜下腔扩展，少量出血者无临床症状。由于出血对脑皮质的刺激可诱发惊厥，部分典型病例表现为间歇性抽搐，发作间歇正常，常始于出生后第2天。严重出血者表现为意识障碍、反复惊厥、肌张力减低和中枢性呼吸衰竭。出血量较大者可因脑脊液的循环通路受阻或吸收障碍而导致脑积水。

3.硬脑膜下出血

此类出血主要与产伤有关，常发生在巨大儿、胎位异常难产或高位产钳助产的新生儿。少量出血可无症状；出血量较大者常在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状；严重者由于大量出血压迫脑干，出生后很快出现尖叫、惊厥、瞳孔不等大，数分钟至数小时后出现进行性意识障碍加重、昏迷，瞳孔固定、散大，伴心动过缓及中枢性呼吸衰竭，可在出生后数小时内死亡。也有患儿在新生儿期症状不明显，数月后发生慢性硬脑膜下积液。

4.脑实质出血

常见于足月儿。多由于小静脉栓塞后毛细血管压力增高导致破裂而出血。临床表现与出血部位和出血量多少密切相关。若出血位于脑干，早期可见瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓，前囟张力可不高。常留有不同程度的神经系统后遗症如脑瘫、癫痫和发育迟缓等。出血部位可液化形成囊肿，若囊肿与脑室相通，称之为脑穿通畸形。

5.小脑出血

包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血蔓延至小脑、静脉出血性梗死、小脑撕裂和血管破裂所致。多有产伤和缺氧史。主要表现为脑干受压的症状，如屏气、呼吸不规则、心动过缓、眼球偏斜、面瘫、间歇性肢体张力增高、角弓反张等。

（三）辅助检查

1.实验室检查

可进行血常规、血清胆红素、血细胞比容以及脑脊液常规和生化等检查。颅内出血量多者存在失血性贫血及血细胞比容降低，生理性黄疸常加重及延长。脑室内出血或蛛网膜下腔出血者脑脊液可呈血性，红细胞或皱缩红细胞计数增加，蛋白质含量增高。

2.影像学检查

ICH在CT中表现为密度增加，在B超中则呈现为回声增强。一般CT诊断ICH的最佳时间在生后1周内。B超由于对低血红蛋白浓度的敏感性高，数月后仍可探查到残余血块。MRI对新鲜颅内出血分辨率稍差，在T ₁ 加权像上可呈等信号或低信号，T ₂ 加权像上呈高信号，出血3天以后，T ₁ 加权像上转呈高信号，T ₂ 加权像上为低信号，2个月左右，MRI中表现可与新鲜出血时相似。

（1）脑室周围 - 脑室内出血：

PIVH 筛查与诊断的首选方法为头颅超声，超声对此类出血具有特异性的诊断价值，且价廉方便。原本无回声的脑室腔内，出血区呈现回声增强。CT和MRI亦能明确脑室内出血。影像学检查对PIVH出血程度的判断按Papile分级法分为4级，Ⅰ级：单纯室管膜下生发基质出血；Ⅱ级：出血进入脑室内，但无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。

（2）硬脑膜下出血：

MRI有利于显示小的SDH，包括颅后窝内的小血肿。SDH在CT中表现为天幕上或颅后窝内紧贴颅板处新月形密度增高影，或在颅脑中线（脑镰撕裂）或天幕孔周围（大脑大静脉或直窦等撕裂）见密度增高影，但CT对大脑表浅SDH诊断欠佳，B超对SDH的分辨力较差，仅在邻近于额顶叶的大量SDH可被探查到。此外，B超中显示大脑半球裂隙增宽要想到表浅SDH的可能。

（3）原发性蛛网膜下腔出血：

首选CT检查，表现为：①脑池、脑、小脑裂部位高密度影；②颅骨内板下方沿脑沟回呈高密度影；③增宽的直窦、窦汇高密度影，呈“Y”形；④沿小脑幕呈“火山口”形。超声对SAH出血诊断不敏感。

（4）小脑出血：

CT和MRI均可精确诊断，CT上表现为颅后窝小脑部位呈密度增高阴影，除严重CH外，B超一般难以诊断。

四、诊断思路

1.详细询问妊娠史、分娩史、窒息及复苏等情况

观察患儿临床表现，尤其是详细进行神经系统体格检查。注意有无出、凝血机制的异常，动态观察血红蛋白及血细胞比容有无进行性下降。存在不明原因的贫血、黄疸及休克时均应注意颅内出血的发生。

2.与新生儿缺氧缺血性脑病鉴别

颅内出血与新生儿缺氧缺血性脑病的病史和临床表现相似，但新生儿缺氧缺血性脑病的围产期窒息史更为明确，生后不久出现明显的神经系统症状和体征。新生儿缺氧缺血性脑病常与颅内出血并存，可通过影像学检查进行鉴别。

3.与导致中枢神经系统抑制状态的疾病鉴别

如低血糖、低血钾、遗传代谢病等，以及其他导致惊厥的疾病，如水电解质紊乱、低血糖、颅内感染、先天中枢神经系统发育畸形等。

五、治疗思路

1.支持疗法

保持患儿安静，避免搬动、减少刺激性操作，维持呼吸通畅及血压正常，保证足够热量供给，注意液体平衡，纠正酸中毒。

2.止血

可选择使用新鲜冰冻血浆、维生素K ₁ （1～2mg，肌内或静脉注射）及凝血酶等。

3.控制惊厥

可用苯巴比妥（10mg/kg）、咪达唑仑（0.1 ～0.3mg/kg）等抗惊厥药物，有脑水肿和颅内压增高者可选用呋塞米（每次0.5～1mg/kg，q.8h.或q.12h.）及小剂量的甘露醇（每次0.25～0.5g/kg，q.8h.或 q.12h.）。

4.脑积水的治疗

（1）药物治疗：

乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，10～30mg/（kg·d），分 2～3 次口服，疗程不超过 2 周。

（2）连续腰椎穿刺治疗（有争议）：

指征为Ⅲ级以上PIVH，经影像学检查确诊有梗阻性脑积水存在，且侧脑室进行性增大，呈现高张力改变。每次放液量宜在8～10ml左右，操作频率因人而异，最初可每日1次，以后间隔时间逐渐延长，使脑室不继续增大。

六、预后及疾病预防

预后与出血量、出血部位、胎龄及围产期并发症等多种因素有关。早产、双侧、Ⅲ级、Ⅳ级PIVH、伴有脑实质出血性梗死者预后差。严重颅内出血死亡率高达27%～50%。幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症，如脑瘫、癫痫、感觉运动障碍以及行为、认知障碍等。

（杨雨晨　岳冬梅） 9D5sg0LNGdVGKo9oTpm6ZyYyQPKGaOG7C2XuGwvmmJPi50D3KlSRrdtyr2gWQj/4