第十七节
胃食管反流

一、疾病简介

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指由于全身或局部原因引起下端食管括约肌功能不全、胃动力紊乱、排空延迟，而致胃和/或十二指肠内容反流入食管的一种疾病。分为生理性和病理性两种。GER易发生于新生儿期，尤其是早产儿更多见。根据Carre早期统计，约占新生儿的1/500，反流症状持续存在，常合并吸入性肺炎、窒息和生长发育障碍等。

过去认为食管下括约肌（cardiac sphincter）是防止胃内容物反流的唯一解剖结构。但现在认为GER并非食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。

二、疾病特点

1.临床表现

（1）反流本身引起的症状：主要表现为呕吐，食奶后呕吐为典型表现，约85%患儿出生后第1周即出现呕吐。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可导致营养不良和生长发育迟缓。

（2）反流物刺激食管所引起的症状：频繁胃酸反流可致为反流性食管炎，患儿表现不安，易激惹或拒食，可出现呕血或吐咖啡样物及便血，此类患儿多见贫血。

（3）患儿因吸入反流物可引起窒息、呼吸暂停、发绀，甚至死亡，或反复发作的肺炎。

2.辅助检查

（1）食管钡剂造影：

Mc Cauley对胃食管反流X线影像作了分级表，对判别胃食管反流产生程度有一定帮助。胃食管反流的X线分级为，0级：无胃内容物反流入食管下端；Ⅰ级：少量胃内容物反流入食管下端；Ⅱ级：反流主要在食管，相当于主动脉弓部位；Ⅲ级：反流主要在咽部；Ⅳ级：频繁反流主要在咽部，且伴有食管运动障碍；Ⅴ级：反流主要在咽部，且有钡剂吸入。X线诊断胃食管反流的阳性率仅25%～75%，Meyers等报道其假阴性14%，假阳性高达31%，故可作为初筛。

（2）24小时食管pH值监测：

为目前最可靠的诊断方法，检测期间食管pH值突然降低＜ 4，可以明确胃食管反流的存在。

（3）胃食管同位素闪烁扫描：

用胶体硫酸锝与牛乳混合喂入后做扫描检查，可测出食管反流情况，确定有无肺吸入。

（4）食管内镜检查：

此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，但此法不能反映反流严重程度。

（5）其他：

腔内多电极电阻抗技术、超声、食管压力测定等检查方法。

（6）胃食管核素闪烁扫描记录：

自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关。Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%。

三、诊断思路

根据患儿反流、呕吐等临床表现，结合上述影像学、食管pH值监测，或食管镜及组织活检作出判断。应与以下疾病相鉴别：

1.牛奶蛋白过敏症

可出现反流，呕吐，哭闹，体重增长差等表现，但应用水解蛋白配方粉喂养可改善。

2.便秘

通便后可好转。

3.中枢神经系统疾病

颅内压增高可引起呕吐、哭闹。可通过其他神经系统症状及腰椎穿刺、影像学检查鉴别。

四、治疗思路

1.一般治疗

新生儿胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

（1）前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。

（2）喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐。重症采用十二指肠管鼻饲或胃肠道外营养。

2.药物治疗

（1）促胃肠动力药：

红霉素能增加胃窦收缩，促进胃排空，可试用，一般用小剂量3～5mg/（kg·d），分三次口服。

（2）抑酸药和质子泵抑制剂：

①抑酸药，组织胺H ₂ 受体阻断药，此药对减少胃酸分泌，如雷尼替丁、西咪替丁；②质子泵抑制剂，抑制 H ⁺ / K ⁺ - ATP 酶，阻断胃壁细胞 H ⁺ 分泌的最后共同通道。如奥美拉唑。

（3）黏膜覆盖药物：

蒙脱石散，每次 1/3 袋，日三次口服。

3.手术治疗

胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，经内科系统治疗6周无效，有严重并发症、严重食管炎或缩窄形成，有反复呼吸道并发症等为手术指征。现多采用胃底折叠术。

（王忻　岳冬梅） JlY/KzIrh2nmwmXERR0jHXmcbljFpJVlyay2xJoRW8G/guNds+LTy7A7NCm6KLs6