第十六节
新生儿坏死性小肠结肠炎

一、疾病简介

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn，NEC）是由围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要特点的急性坏死性肠道疾病。主要病理表现为黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死，严重时整个肠壁全层坏死并肠穿孔。主要发生于早产儿，但也可见于近足月儿和足月儿。其总体发生率约为活产儿的0.03%～0.24%，极低出生体重儿的发生率为5%～10%。该病病情严重，病死率为20%～30%。母乳喂养是目前唯一公认的可以预防NEC发生的因素。

该疾病的病因和发病机制十分复杂，尚未完全明确，目前一般认为是多因素共同作用所致。

1.早产

早产是NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。

2.感染

感染是NEC的主要原因之一，大多为克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。

3.缺氧与缺血

在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。

4.喂养

约90%的NEC患儿都曾接受胃肠道喂养。摄入渗透压过高的配方奶、奶量过多、奶量增加过快等都和NEC的发生有关。

5.其他

口服某些渗透压较高的药物，如吲哚美辛、布洛芬、苯巴比妥、造影剂等，与NEC的发生有关。有报道H ₂ 受体拮抗剂的应用以及浓缩红细胞的输注也可能会增加发生NEC的风险。

二、疾病特点

（一）临床表现

多见于早产儿，发病时间与胎龄及出生体重相关，胎龄越小，起病越晚，大多在生后2周内发病，极低出生体重儿可迟至生后2个月，足月儿一般在生后1周内发病。临床表现包括以下。

1.腹胀和肠鸣音减弱

患儿先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀加重，肠鸣音减弱，甚至消失。

2.呕吐

患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。

3.腹泻和血便

可出现腹泻、血便，有些病例可仅有大便隐血阳性。

4.全身症状

NEC患儿常有反应差、拒食，严重病例面色苍白或青灰、休克、酸中毒、黄疸加重。早产儿易发生反复呼吸暂停、心率减慢。体温正常或有低热，或体温不升。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）周围血象：

白细胞增高，分类核左移，血小板减少。

（2）血气分析和水电解质测定：

了解水电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的治疗。

（3）粪便检查：

外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。大便细菌培养以大肠埃希菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见。

（4）血培养：

如培养出的细菌与便培养一致，对诊断NEC的病因有意义。

2.影像学检查

（1）腹部X线检查：

对诊断NEC有非常大的价值，要多次随访检查，观察动态变化。①早期表现：小肠轻、中度胀气，结肠可少气或胀气。肠腔内可有小液气平。肠壁黏膜及肠间隙增厚。肠管排列紊乱，外形僵硬，管腔不规则或狭窄变细。②进展期变化：肠腔胀气加重，液气平增多，呈阶梯状，提示病变累及肌层。肠壁黏膜下层出现积气，表现为密集的小泡沫样透亮区，称肠壁囊样积气浆膜下积气呈细条状、半弧形或环状透亮影。肠管固定，肠壁积气时间较长，气体可从肠壁上升至门静脉，导致门静脉积气，在肝的门脉处呈现树枝样向上的透亮影，可在4小时内被吸收消失。腹水、急性肠穿孔时出现气腹，如穿孔处被肠系膜覆盖封闭，逸出的气体被吸收后，X线片上可以无显示。

（2）超声检查：

对门脉积气的敏感性较X线高，还可观察肠壁的厚度、腹水、肠壁血流灌注等情况。

三、诊断思路

1.需根据临床表现与腹部X线片，目前临床仍采用修正Bell-NEC 分级标准，见表2-16-1。

2.中毒性肠麻痹 当原发病为腹泻或败血症时，易将中毒性肠麻痹误诊为NEC。但中毒性肠麻痹无便血，X线片上无肠壁间积气等。

3.机械性肠梗阻 X线片上液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽模糊，无肠壁积气，结合临床不难区别。

4.肠扭转 肠扭转时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线片示十二指肠梗阻影像，腹部密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。

5.先天性巨结肠 早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主，无血便。X线动态观察腹部变化无肠壁积气征，结合临床较易鉴别。

6.自发性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常发生于胃大弯近贲门处，大部患儿出生时有缺氧史。发病突然，生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。

四、治疗思路

（一）禁食

对有可能发生NEC的患儿或怀疑发生坏死性小肠结肠炎的患儿，应立即禁食，具体时间应视病情而定，可先禁食1～2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。一般禁食时间为Ⅰ期72小时，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期14天或更长，大部分患儿同时需要胃肠减压。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复、大便隐血试验阴转时，才可开始喂养。

（二）抗感染

应立即全身应用抗生素，根据细菌学检查结果选用敏感抗生素，在未报道前可先选用头孢第三代抗生素，β - 内酰胺酶抗生素或氨基糖苷类药物。另外厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素，治疗须持续 10～14 天。

（三）支持治疗

动态监测生命体征、实验室及影像学检查，保持呼吸通畅，必要时机械通气。维持水电解质平衡，每日供给液体量120 ～150ml/kg。胃肠道外营养，保证每日热量 90～110kcal/kg，注意必需氨基酸、必需脂肪乳、维生素及微量元素的补充。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板，积极抗休克治疗。

（四）外科治疗

指征：肠穿孔或弥漫性腹膜炎；保守治疗无效的完全性肠梗阻（扩张的肠袢僵直固定）；经内科严格保守治疗，病情逐渐加重者。术式根据患儿胎龄、手术耐受程度及肠管坏死程度选择剖宫产手术（切除坏死肠段造瘘后再行肠吻合）或腹腔引流术。

五、预后

本症是新生儿消化系统极为严重的疾病，病死率高达20% ～40%。约2/3发生坏死性小肠结肠炎的新生儿存活，通过积极的支持治疗和慎重及时的外科干预可改善预后。约70%病例需要非外科手术性治疗，5%～30%患儿手术后可能发生回肠和结肠吻合部的狭窄或发生短肠综合征。

（乔琳　岳冬梅） HMALVwrgDgbO28FFWxV1SH0D8yPH69yDmfG2cnimZGjXCa0dqbsLdL8udqu7dMIN