第十五节
新生儿消化道出血

一、疾病简介

新生儿消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血，上消化道出血远多于下消化道出血。

二、病因分析

（一）假性消化道出血

1.咽入母血

分娩时咽入母亲产道中的污血，或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血，引起新生儿假性呕血和/或便血较常见。小儿一般情况良好，无贫血貌或失血性休克，血红蛋白抗碱试验，可明确血液为母血。

2.假性消化道出血

新生儿口服铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血，但较少见。

3.咽入自己的血液

新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，亦可引起呕血和/或便血，需要与真正的胃肠道出血相鉴别。通常情况下，常有插管等外伤史和局部损伤、出血所致。有黑色柏油便，大便边缘的尿布湿润处有血红色，潜血或镜检红细胞可阳性。

（二）全身性出凝血性疾病

某些疾病所致DIC、缺乏维生素K ₁ 所致新生儿出血、血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症。

（三）消化道疾病

1.反流性食管炎

胃食管反流致食管炎伴发溃疡时可出现呕血、黑便，并有顽固性呕吐、营养不良和生长发育迟缓。

2.急性胃黏膜病变

指各种应激因素引起的胃黏膜急性糜烂、溃疡和出血，如窒息缺氧、颅内出血、高颅压、败血症、低血糖、剧烈呕吐、应用非甾体消炎药、皮质类固醇药物等，多于生后1～2 天内起病。

3.急性胃肠炎

可见发热、呕吐、腹泻，严重者伴有呕血、便血。

4.肠梗阻

可表现为呕吐、腹胀、呕血、便血。肠旋转不良、肠重度畸形等可因反复呕吐引起胃肠黏膜撕裂引发出血。

5.奶粉不耐受

引起的过敏性肠炎也可以出现消化道出血。

6.先天性巨结肠

可出现腹胀、排便困难，并引起下消化道出血。

7.坏死性小肠结肠炎

可出现腹胀、呕吐、肠鸣音减弱，以及下消化道出血。

8.肛门、直肠及乙状结肠疾病

多呈血便而非黑色柏油便。大多有严重便秘、息肉、肛门 - 直肠裂引起。

9.血管畸形（血管瘤、动静脉瘘）

根据其不同部位可引起呕血和便血。

（四）全身性症状

除呕血与便血等上述表现，还可由大量失血而引起一系列的全身性症状，可表现失血性贫血和/或失血性休克。临床出现心率增快、四肢端发绀、发凉，血压下降、皮肤发花、精神萎靡和烦躁交替出现等。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.常规检查

血常规，血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间等一般性检查。全身性出、凝血疾病时，出、凝血相检查有异常改变，如DIC或维生素K缺乏症等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症出、凝血相异常。

2.粪便检查

发现红细胞，潜血试验强阳性。急性胃肠炎患儿可有黏液血便，鲜血便等。

3.血红蛋白抗碱试验

以鉴别血液为母血还是新生儿自身的血，新生儿咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，主要为胎儿型血红蛋白（HbF）。

（二）影像学检查

1.腹部超声

适用于怀疑坏死性小肠结肠炎、肠套叠患儿。

2.腹部X线检查

采取仰卧、直立或侧卧位腹部X线检查，适用于怀疑肠梗阻、肠穿孔、新生儿小肠扭转、坏死性肠炎。

3.核素扫描

是一种有效而准确的检查方法。利用99mTc -硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，对亚急性或间歇性出血者最有价值。

（三）内镜

纤维或电子胃镜、十二指肠经检查能确定出血部位及情况，能在直视下活检和止血并发现浅表及微小病变。纤维或电子结肠镜检查对下消化道出血的诊断和治疗有帮助。

四、诊断思路

详细询问病史及体格检查，做包括肛查在内的全面体格检查，吐泻物性状的观察或化验检查，确定是否存在消化道出血。遵循诊断疾病的定位与定性原则，迅速做出判断。

1.确定出血是否来自新生儿

首先确定出血是来自于母亲还是新生儿自身，可作血红蛋白抗碱试验。

2.确定出血部位

确定出血来自上消化道还是下消化道，对出血进行初步定位。

（1）上消化道出血：

急性上消化道出血的主要临床表现是呕血与黑便，其中主要根据血便之性状来判断，黑便者往往是上消化道出血，因一般情况下，上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。

（2）下消化道出血：

下消化道出血所排出的多是较鲜红或鲜红色的血便；呕血带胆汁时往往为下消化道出血，但出血部位往往在下消化道的上段；此外，还应参照失血量与呕血和/或便血性状间的相互关系来分析。

3.排除全身性疾病和凝血障碍所致的出血

急性消化道出血大多数是由消化道疾病所致，少数病例可能是全身性疾病的局部表现。一般来说，前者的临床征象主要表现在消化道局部，后者则全身症状较显著，除消化道出血外，往往伴有其他部位出血现象。详细的病史与体检及其他血液学方法检查，有助于诊断。

五、治疗思路

对消化道出血患儿，首先对症止血、纠正失血性休克，然后查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。消化道假性出血，如因吞入分娩时产道的血液或吮吸皲裂的乳头引起，大多无须处理。消化道真性出血采取以下治疗措施。

（一）一般治疗

活动性出血应禁食，病情稳定者可母乳或低渗透压配方少量试喂养。必要时镇静，保证呼吸道通畅。

（二）纠正失血性休克、补充有效循环血量

首选晶体液，如生理盐水，或新鲜冰冻血浆。

（三）输血治疗

出血严重、Hct下降明显者，可适量输浓缩红细胞或新鲜全血。

（四）根据出血原因和性质选用药物

1.黏膜损害、炎症性疾病引起出血

①局部止血冰生理盐水加 1/10000 肾上腺素溶液洗胃；②黏膜保护剂可用谷氨酰胺、硫糖铝、蒙脱石散等经胃管注入；③ H ₂ 受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；④质子泵抑制剂如奥美拉唑等；⑤凝血酶制剂以适量生理盐水溶解，胃管注入。

2.新生儿出血症

维生素 K ₁ 1～2mg 肌内注射或静脉缓慢注射，连续3天；酚磺乙胺、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等可适当应用。

3.抗感染治疗

有感染指征时选择适当抗生素抗感染治疗。

（五）内镜下止血

内镜直视下可选用高频电凝、微波、激光、热凝等方式止血，还可喷洒止血剂、注射血管收缩药或硬化剂，放置血管缝合夹子等。

（六）外科治疗

经保守治疗，活动性出血未能控制，休克进展，宜及早考虑手术治疗。出血不止或反复出血，中毒休克严重，考虑为胃穿孔、NEC肠坏死穿孔等危及生命者需急诊探查手术。

（乔琳　岳冬梅） un247FVE69xbAj77ie6foUbU+rpIFY+lhIS/OJAPgk3+grP0/aH7nfrr5+gSp/qm