第十四节
早产儿喂养

一、概述

在新生儿期，高危早产儿有很大的营养需求，生后需要完成营养物质的储备和追赶性生长，早期热量和蛋白质的供给直接影响其生后的体格发育。而早产儿胃肠道功能不成熟，难以满足早产儿对热量、蛋白质及各种营养素的要求，易发生宫外生长发育受限，导致近期和远期并发症增加。目前推荐早产儿肠内营养策略是：早期肠内营养性喂养；优先选择母乳和母乳强化剂、缺乏母乳时选择早产儿配方奶；适度增加奶量，减少新生儿坏死性小肠结肠炎；最终由管饲喂养过度为奶瓶喂养或母乳喂养；完成追赶性生长。

二、推荐摄入量

1.热量

早产儿需提高能量供应量约 110～135kcal/（kg·d），部分超低出生体质量儿（ELBW）可达 150kcal/（kg·d）才能达到理想体质量增长速度。

2.蛋白质

3.5～4.5g/（kg·d），早产儿蛋白质∶热量 =（3.2 ～4.1g）∶100kcal。

3.脂肪

5～7g/（kg·d），占总能量 40%～50%。

4.碳水化合物

10～14g/（kg·d），占总能量的 40%～50%。

三、早期肠道内喂养

1.喂养指征

无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶；出生体重＞ 1000g者可于生后12小时内开始喂养；有严重围产期窒息、脐动脉插管或出生体重＜ 1000g可适当延迟至 24～48 小时开奶。

2.禁忌证

先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；怀疑或诊断新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn，NEC）；血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺＞ 5μg/（kg·min）、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。

3.微量肠道营养

适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不全的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养。应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10～20ml/（kg·d），可持续 3～5 天。

四、喂养制剂的选择

1.母乳

早产儿如无肠道内喂养禁忌证及母乳喂养禁忌证，应首选母乳喂养，母乳喂养至少持续至生后6个月。

2.母乳强化剂

推荐体重＜ 2000g 的早产儿在母乳喂养量达到50～100ml/（kg·d）时使用母乳强化剂。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，全量强化至矫正胎龄38～40周，转换为半量强化至矫正月龄3个月；而高危、并发症较多和有宫内发育迟缓、宫外生长发育迟缓的早产儿可强化至矫正月龄6个月，个别早产儿可至1岁。需注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿其强化营养的时间也存在个体差异，要根据体格生长各项指标在矫正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到生长曲线图 P ₂₅ ～ P ₅₀ ，注意避免体重 / 身长＞ P ₉₀ 。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。

3.早产儿配方

适用于胎龄在 34 周以内或体重＜ 2000g早产儿。

4.早产儿出院后配方

对于胎龄＞ 34周的早产儿或出院后早产儿。建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，至矫正月龄3个月；而高危、并发症较多和有宫内发育迟缓、宫外生长发育迟缓的早产儿可强化至矫正月龄6个月，个别早产儿可至 1 岁，最好达到生长曲线图 P ₂₅ ～ P ₅₀ 。

5.标准婴儿配方

适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄≥ 34 周，体重≥ 2000g 的早产儿。

6.水解蛋白配方和游离氨基酸配方

出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选择不同蛋白水解程度配方。虽然水解蛋白配方营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用。

7.无 / 低乳糖配方

适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。

8.特殊配方

适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病者）。

五、喂养方式

1.经口喂养

适用于胎龄≥ 32～34 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。

2.管饲喂养

（1）适应证：

胎龄＜ 32～34 周；吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；作为经口喂养不足的补充。

（2）管饲途径：

①口 / 鼻胃管喂养是管饲营养的首选方法，喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管；②胃造瘘术 / 经皮穿刺胃造瘘术适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓；③经幽门 / 幽门后喂养包括鼻 - 十二指肠、鼻 - 空肠、胃 - 空肠和空肠造瘘 / 经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流者。

（3）管饲方式：

①重力喂养 / 推注法，适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口 / 鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，目前更推荐重力喂养代替推注法；②间歇输注法，每次输注时间应持续30分钟～2 小时（建议应用输注泵），根据患儿肠道耐受情况间隔1～4 小时输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的婴儿；③持续输注法，连续20～24 小时用输注泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应 3 小时内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。

六、喂养量及添加速度

初始喂养量和添加速度随出生体重不同而不同，目前国内推荐喂养量及添加速度见表2-14-1，完全肠内喂养是指肠内喂养量达到140～160ml/（kg·d）。2015年《加拿大早产儿喂养指南》推荐，出生体重＜ 1000g早产儿自15～20ml/（kg·d）开始营养性喂养，每天增加15～20ml/（kg·d），观察2～3天，如果可以耐受再考虑提高加奶速度。出生体重＞ 1000g早产儿自30ml/（kg·d）开始营养性喂养，每天加奶30ml/（kg·d）。

（乔琳　岳冬梅） RFxh5/w2x003cIzyfh4ZECUOUfbNUoC5NQrSNW3QKaAD+XAB2iBD/MqPyu3duprj