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新生儿血清总胆红素超过5～7mg/dl（成人超过2mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。新生儿血清胆红素超过同日龄胆红素水平第95百分位时被称为新生儿高胆红素血症。新生儿黄疸分为生理性黄疸及病理性黄疸，新生儿高胆红素血症为病理性黄疸，重者可引起胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，严重者可死亡。胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害称为核黄疸。
如红细胞增多症、免疫性溶血、感染、肠肝循环增加、母乳性黄疸、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、颅内出血等。
新生儿窒息、酸中毒、药物作用等原因造成肝细胞摄取结合胆红素的能力低下。
新生儿肝炎、遗传性代谢缺陷、胆管阻塞等。
红细胞计数与血红蛋白下降多见于溶血病或感染性疾病；红细胞计数与血红蛋白升高应注意新生儿红细胞增多症。白细胞增高或明显降低，以及血小板异常降低考虑感染性疾病。网织红细胞增高应注意新生儿溶血病。
检测是否存在母婴血型不合对新生儿溶血病早期诊断有非常重要的作用。
观察尿液颜色，若为褐色或酱褐色，提示胆红素量多，考虑梗阻性黄疸。
血清总胆红素水平提示高胆红素血症的程度，区分胆红素升高水平以结合胆红素为主或非结合胆红素为主可协助判断胆红素升高的原因。血清转氨酶升高提示肝细胞损伤。
直接抗人球蛋白实验为新生儿溶血病的确诊实验。抗体释放试验，是检测致敏红细胞的敏感性较高，为Rh和ABO溶血病的确诊实验。游离抗体实验，此实验有助于评估是否继续溶血及换血后效果，但不是确诊实验。
可显示肝胆系统及周围组织的形态及肝血流量的情况。
对胆红素脑病的早期诊断有重要价值，双侧苍白球的对称性T 1 加权高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变。
对早期预测核黄疸及筛选感觉神经性耳聋有益。
首先确定血清胆红素水平，明确是否为新生儿生理性黄疸，特点为：
1.一般情况好。
2.足月儿在出生后 2～3 天开始出现皮肤黄染，4～5 天胆红素水平达到高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后 3～5 天开始出现皮肤黄染，5～7 天胆红素水平达到高峰，7～9 天消退，最长可延迟到 3～4 周。
3.每天胆红素水平上升＜ 5mg/ dl（85mmol/ L）或每小时＜ 0.5mg/ dl（8.5mmo/L）；结合胆红素＜ 2mg/dl（34mmol/L）。
新生儿高胆红素血症是由于非生理因素产生的黄疸或生理因素产生的黄疸在某些潜在的病理因素影响下使胆红素水平高出第95百分位（图2-9-1），包括病理性黄疸和需要干预的生理性黄疸及母乳性黄疸。
图2-9-1 新生儿小时胆红素列线图
主要依据以下几点。
（1）皮肤黄染在生后24小时内出现。
（2）足月儿胆红素高峰值高于日龄 / 时龄干预值，或具有相关危险因素的干预值。（见光疗标准）
（3）每天胆红素水平上升＞ 5mg/dl（85mmol/L）或每小时＞ 0.5mg/dl（8.5mmol/L）。
（4）黄疸持续时间过长，人工喂养的足月儿＞ 2 周，早产儿＞ 4周（母乳喂养者黄疸消退时间可更长）。
（5）黄疸退而复现（一定要积极寻找病因）。
（6）结合胆红素＞ 2mg/dl（34mmol/L）。
高胆红素血症的产生原因和机制是多方面的，因此必须做好病史采集和分析，结合必要的实验室检查才能做出正确的判断。
1）妊娠分娩史：
应询问母亲妊娠史及胎次，有无流产史、死胎史、感染史、输血史、用药史和羊膜早破史；详细询问分娩经过、母亲既往史和孕期合并症及新生儿是否注射维生素K等。
2）家族史：
父母的种族、籍贯可以影响新生儿黄疸。有黄疸家族史者，常见于红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷和血红蛋白增高等。
3）喂养史：
母乳喂养可以出现母乳性黄疸，开奶延迟或喂养不足也可以加重黄疸。
1）黄疸出现时间：
生后24小时内出现黄疸应考虑新生儿Rh或ABO母婴血型不合溶血和宫内感染；出生后2～3天出现，多为生理性黄疸。如黄疸颜色深，持续时间长，应考虑病理性黄疸；黄疸出现或明显加重在生后4～5天以后，应怀疑有败血症，围产期病毒感染，母乳性黄疸，胎粪排出延迟；若生理性黄疸期已过，黄疸持续加深或减轻后再次加深，应考虑母乳性黄疸、感染性黄疸、遗传性球形红细胞增多症；如尿色黄，大便发白应考虑胆道闭锁或狭窄，部分肝炎患儿也可伴随有胆道炎症，发生粘连造成胆道阻塞，生后1个月持久性的黄疸提示胆汁黏稠综合征与静脉营养有关的胆汁淤积、肝炎、巨细胞病毒感染、梅毒、弓形虫病、先天性家族性非溶血性黄疸、先天性胆道闭锁或半乳糖血症。少数情况下，如婴儿甲状腺功能减退症，生理性黄疸可持续几周。
2）伴随症状：
黄疸伴有体温不稳定提示细菌或病毒感染。伴有食欲下降、呕吐，应考虑感染性黄疸，消化道畸形；先天代谢性疾病，如半乳糖血症、果糖不耐受症；伴有肝脾大或肝大为主，多见于胆汁淤积综合征、胆道闭锁、新生儿肝炎、半乳糖血症和血红蛋白病；伴有脾大或脾大为主，见于红细胞膜缺陷、败血症；黄疸伴有神经症状，如精神萎靡或激惹、双眼凝视、肌张力增高或降低、原始反射减弱或消失、惊厥等，主要考虑胆红素脑病、颅内出血；伴有血肿，提示红细胞破坏过多所致。
3）大小便情况：
皮肤黄染，大便色深黄考虑溶血性黄疸；大便色灰白，尿色黄考虑阻塞性黄疸，肝细胞病变，胆汁淤积综合征和某些遗传代谢性疾病；大便先白后黄，提示病毒性肝炎。
结合病史、临床表现、体征及辅助检查结果对高胆红素原因作出综合判断，鉴别流程图如下（图2-9-2）。
图2-9-2 新生儿黄疸鉴别流程图
新生儿高胆红素血症治疗的目的是降低血清胆红素水平，预防和治疗新生儿胆红素脑病。尤其在出生第一周内应严密监测血清胆红素水平，达到干预标准时及时给予治疗。
（1）各种原因所致的高未结合胆红素达到光疗标准时均应及时光疗。
（2）结合胆红素＞ 2mg/dl不应光疗。
（3）极低和超低出生体重儿可采取预防性光疗。
新生儿高胆红素血症的光疗标准很难用一个标准界定。不同胎龄、不同日龄、不同围产期合并症以及是否存在胆红素脑病的影响因素，其光疗标准也不同。
（1）推荐出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿采用美国儿科协会推荐光疗标准（图2-9-3）。该标准是依据不同胎龄以及可能形成胆红素脑病的危险因素制定的标准，最大限度地减少了过度光疗和延误光疗的可能。
图2-9-3 胎龄 35 周以上早产儿及足月儿光疗参考标准
高危因素包括：自身免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症。
（2）早产儿的光疗标准应以胎龄、日龄作为主要界定标准，如果合并高胆红素脑病的危险因素光疗标准应进一步放宽。早产儿依据胎龄的光疗标准见表2-9-1。
表2-9-1 不同胎龄/ 出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值）
注：1mg/dl = 17.1μmol/L。
（1）因光疗时患儿的皮肤需要暴露在光照下，所以光疗时必须有适合的保暖设施。夏季室温过高时注意散热。
（2）因光疗时采用的光波波长为 425～510nm，最易对黄斑造成伤害。光疗时应用黑色眼罩遮住双眼，生殖器最好用遮光的尿布遮盖。
（3）光疗时应注意补充液体，保证有足够的尿量排除。
（4）光疗过程中仍需要密切监测胆红素。监测间隔时间依据胆红素水平决定。胆红素水平越高监测间隔时间越短。
（5）长时间持续光疗，建议补充核黄素（光疗时每天3次，每次5mg；光疗结束后每天1次，连服3天）。
（6）光疗时出现发热腹泻、皮疹依据程度决定继续光疗或者停止光疗。轻者停止光疗后可自行缓解。
（1）各种原因所致的高胆红素血症达到换血标准时均应进行换血。
（2）产前新生儿Rh溶血病诊断明确，出生时脐血胆红素＞ 4mg/dl，血红蛋白＜ 120g/L，伴有水肿、肝脾肿大和心力衰竭。（3）在生后12小时内每小时胆红素上升＞ 0.7mg/ dl（12mmol/L）。（4）接近换血标准，光疗失败者，即光疗 4～6 小时，血清胆红素仍上升0.5mg/dl（86mmol/L）。
（5）已有急性胆红素脑病的临床表现者。
（1）推荐美国儿科学会2004年版新生儿高胆红素血症管理指南中胎龄35周以上早产儿和足月儿依据不同胎龄不同日龄以及是否存在胆红素脑病的高危因素的换血参考标准（图2-9-4）。
图2-9-4 胎龄 35 周以上早产儿以及足月儿换血参考标准
高危因素包括：自身免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症。
（2）采用胆红素 / 白蛋白参考换血推荐标准。早产儿换血应依据胎龄和日龄的参考标准（表2-9-1）。
Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。有严重贫血和心衰者，使用血浆量减半的浓缩血。
为新生儿血容量的 2～3 倍或 150～180ml/kg。
可选用脐静脉和较大的静脉换血。也可选用脐动脉和静脉同步换血或外周静脉换血。
如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。
苯巴比妥5mg/（kg·d），分2～3次口服；尼可刹米100mg/（kg·d），分3次口服。
大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为 1g/kg，4～6 小时内静脉滴注，必要时 24 小时可重复使用。
①当血清胆红素水平接近换血值；②血清胆红素与白蛋白的比值接近换血标准；③白蛋白水平较低的早产儿选用白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少游离胆红素，预防急性胆红素脑病。
1.任何分娩机构在新生儿出院前或生后5天内至少要检测1次胆红素。依据检测日龄和检测胆红素水平所在的百分位决定再次检测的时间。患儿一般情况好，在胆红素峰值达到之前，建议达到第 75 百分位者出院后 1～2 天内检测 1 次胆红素；第 40～75百分位者2～3天内检测1次胆红素，直至胆红素峰值水平下降。
2.不能及时监测胆红素的医疗机构应放宽光疗标准。
3.母乳喂养的新生儿，要给予充分的母乳喂养指导，在出生早期确实保证母乳的摄入量和吸吮频次。用体重增长及大、小便量作为母乳摄入量的判断依据。
（乔琳 岳冬梅）