第七节
动脉导管未闭

一、疾病简介

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的15%～20%。早产儿PDA的发病率更高，胎龄越小、出生体越低，PDA发生率越高。

动脉导管连接于主动脉弓降部和肺动脉分叉近左肺动脉之间，是胎儿血液循环的重要通道，出生后由于呼吸建立，肺动脉压力和阻力迅速下降，流经动脉导管的血液中氧气含量急剧上升，前列腺素E分泌减少等原因，促进动脉导管逐渐关闭。PDA的发生率与胎龄有关，一般足月儿生后72小时几乎全部发生功能性关闭，而早产儿PDA发生率约为20%，胎龄不足28周的早产儿PDA发生率高达60%。且早产儿动脉导管不仅关闭延迟，即使关闭，也可能因某些因素再次开放。RDS的患儿在恢复期随着肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，更易发生动脉导管再次开放。

PDA分流量的大小与导管的粗细及主动脉、肺动脉压力大小有关。一般情况下，新生儿主动脉压力超过肺动脉，使肺循环、左心房、左心室血流量增加，左心容量负荷增加，导致左心房、左心室扩大，甚至发生充血性心力衰竭。当存在肺动脉高压或肺循环阻力超过体循环时，来自肺动脉的静脉血分流至主动脉，患儿呈现差异性青紫，即下半身青紫，右上肢正常。

二、疾病特点

（一）临床表现

1.分流量小者可无症状；分流量大者出现气急、呛咳、多汗，体重不增，甚至心力衰竭。并发肺动脉高压产生右向左分流者，可见差异性青紫。

2.恢复期RDS患儿，其原发病已明显好转，突然出现对氧气的需求增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，可能提示PDA。

（二）体格检查

典型病例于胸骨左缘第二肋间有响亮粗糙的连续性机器样杂音，但新生儿期由于肺动脉压力较高，往往仅能听到收缩期杂音。早产儿动脉导管未闭时，可出现周围动脉搏动宏大，锁骨下或肩胛间闻及收缩期杂音，心前区搏动明显。

（三）并发症

在早产儿，即使分流量不大，出现早产儿坏死性小肠结肠炎、肾功能减低、颅内出血、早产儿脑室周围白质软化、支气管肺发育不良的发生率也会增加。

（四）辅助检查

1.心电图

分流量大者出现左心室舒张期负荷过重图形，即左胸前导联见高的R波和深的Q波，T波高耸直立，ST段可有抬高。若合并肺动脉高压则出现左、右心室合并肥大。

2.X线胸片

分流量大者心胸比率增大，左心室增大，左心房也可增大。肺动脉高压时，右心室也增大，肺动脉段突出。

3.超声心动图

是诊断PDA最简单而直接的检查方法。

三、诊断思路

1.临床表现

心血管系统的症状体征和呼吸系统的情况。

2.X线胸片

可见双肺充血、心影增大等。

3.心脏超声检查

证实动脉导管水平的左向右分流，监测左心房的大小。

4.其他

先天性心血管畸形所致的心脏杂音及血流动力学改变；可根据杂音位置、性质、是否伴有发绀等判断，常采用多普勒超声心动图进行鉴别。

四、治疗思路

（一）一般治疗

1.保证足够的肺氧合。

2.限制液体量。

3.输注悬浮红细胞，维持 Hct ＞ 35%。

4.机械通气时，维持适当PEEP，减少左向右分流，增加体循环血量。

5.如存在液体潴留，可适当应用利尿剂。

（二）药物治疗

动脉导管的开放依赖于前列腺素，通过环氧化酶抑制剂以抑制前列腺素产生，可使PDA关闭。常用的环氧化酶抑制剂有吲哚美辛和布洛芬，两者的疗效均为60%～80%之间。

1.吲哚美辛

静脉制剂为首选剂型，口服剂型胃肠道反应多见。常用剂量为 0.2mg/kg，间隔 12～24 小时，连用 3 剂。常见副作用为胃肠道出血、穿孔、肾功能损害、低钠血症和脏器血流暂时性减少等。

2.布洛芬

推荐剂量为第 1 天为 10mg/kg，第 2、3 天为5mg/kg，静脉或口服。布洛芬对脏器血流影响较小，尤其肾脏副作用更小。

（三）手术治疗

反复发生或持续PDA，伴有显著左右分流，需对呼吸支持依赖或肺部情况恶化（特别是超低出体重儿）的患儿，在药物第2疗程失败后建议手术治疗。

（乔琳　岳冬梅） 3/8sbv5UZLi4SHK6739twdr6ISSp+cijUKVNAF1T3fLYuZmxC9DdV0RIPBlivius