第六节
新生儿呼吸暂停

一、疾病简介

新生儿呼吸暂停（apnea of prematurity，AOP）是指早产儿呼吸停止超过20秒，足月小儿呼吸停止超过15秒，或呼吸停止不超过15～20秒，但伴有心率减慢、皮肤青紫或苍白、肌肉张力减低。呼吸暂停是一种严重现象，可引起脑损害。呼吸暂停多见于早产儿，其发病率可高达50%～60%，胎龄越小发病率越高。胎龄越小，AOP消失需要的时间越长（图2-6-1）。

二、病因分析

1.与脑干神经元功能不成熟有关。

2.与快眼动相睡眠期有关。

3.与胎龄对CO ₂ 的敏感性有关。

4.与膈肌氧化纤维少、易疲劳而致呼吸暂停有关。

5.与呼吸肌张力有关。

三、分类

（一）据发病机制分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停

1.原发性呼吸暂停是指由于呼吸中枢发育不完善、无明显发病因素所致的呼吸暂停。

2.继发性呼吸暂停是指因各种不同基础疾病及其他附加因素所致的呼吸暂停，常见情况有组织供氧不足、感染性疾病、中枢神经受损、代谢紊乱、环境温度不稳定、高胆红素血症、气道梗阻、剧烈疼痛及母亲用过量麻醉止痛药、ROP检查过程中等。

（二）根据发作的类型分为中枢性、阻塞性、混合性呼吸暂停

1.中枢性呼吸暂停患儿没有自主呼吸或呼吸动作，但无呼吸道阻塞。

2.阻塞性呼吸暂停有呼吸动作，但是缺乏上呼气道开放的神经肌肉控制，尽管患儿持续进行呼吸动作，气流仍无法进入患儿肺内。

3.混合性呼吸暂停是中枢性、阻塞性两种呼吸暂停的联合。它可以中枢性或阻塞性呼吸暂停任一种形式开始，以后可以两种交替或同时存在。

三种呼吸暂停的发生率以混合性最多，占53%～71%。阻塞性和中枢性分别为 12%～20% 及 10%～25%。

四、疾病特点

1.胎龄＜ 35 周的早产儿均有发生呼吸暂停的可能，尤其＜ 34周的患儿，应注意有无颅内病变、抽搐、感染、代谢紊乱、体温不稳定，胃 - 食管反流等原发病。生后24小时内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症；生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿，排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。

2.辅助检查

（1）实验室检查：血常规识别贫血；血细菌培养明确有无败血症；血生化检查可排除水电解质紊乱和代谢紊乱。

（2）X线检查：胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部X线摄片可排除坏死性小肠结肠炎。

（3）头颅CT：有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾病。

（4）超声检查：心脏超声检查有助于先天性心脏病诊断。

五、诊断思路

1.诊断

根据病史、临床表现及实验室检查可以诊断。诊断原发性呼吸暂停需排除引起呼吸暂停的继发因素。频繁的呼吸暂停是指每小时发作1次，超过12小时。

呼吸暂停依其发作严重程度分为4级。

Ⅰ级：有呼吸暂停发作，但能自行恢复。

Ⅱ级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给予鼻前部吹气刺激才能恢复。

Ⅲ级：经上述方法处理无效，需经足底刺激才能恢复。

Ⅳ级：用一般的刺激方法无效，需经复苏气囊 - 面罩加压给氧才能恢复自主呼吸者。

2.鉴别诊断

早产儿呼吸暂停的诊断是排除性的，应排除其他原因引起的呼吸暂停（例如：中枢神经系统障碍、抽搐、原发性肺部疾病、贫血、败血症、代谢紊乱、心血管异常或咽喉部的上气道梗阻）。

六、治疗思路

（一）病因治疗

积极治疗原发病。

（二）一般治疗

保持舒适安静的环境，避免环境温度过高或过低。

（三）机械刺激呼吸

一旦发现患儿发生呼吸暂停，应立即进行弹足底、摸脊背、软毛刷刷头、托背加唤醒等刺激呼吸；如未能奏效，出现青紫等，应立即气囊加压给氧。

（四）药物治疗

1.枸橼酸咖啡因

负荷剂量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量，每次5mg/kg（相当于咖啡因2.5mg/kg），每天1次，静脉滴注，吸收较好，0.5小时达到有效血药浓度，有效血药浓度一般在 5～25mg/L 比较稳定。也可口服，10mg/kg，在 30 分钟至 2 小时内血浆浓度达到 6～10mg/L，血药浓度＜ 50mg/L，很少出现不良反应，如＞ 60mg/L 可出现烦躁不安或惊厥、心动过速。少见的不良反应有胃 - 食管反流、便秘、尿钠、尿钙排泄增加等。咖啡因的半衰期很长（100小时），停药后7～10天仍可测得一定水平的血药浓度。

2.氨茶碱

负荷剂量 5mg/kg，静脉滴注，12 小时后给维持量，每次 2mg/kg，每天 2～3 次，氨茶碱治疗血浓度范围较窄，一般在 5～13mg/L 之间，并且血药浓度不稳定，即使每天给相同的剂量，波动范围也比较大，要定期监测血药浓度，根据血药浓度调整剂量，如血药浓度＞ 13mg/L 可出现不良反应。常见不良反应有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、恶心、呕吐、喂养不耐受、腹胀、胃肠道出血、高血糖及水电解质紊乱等，也有报道可能会影响神经发育。

（五）无创呼吸支持及机械通气

1.CPAP

对频繁发作的呼吸暂停，可采用CPAP，压力一般用0.29～0.48kPa（3～5cmH ₂ O）；吸入氧浓度0.25～0.4。

2.高流量（1～2.5L/min）鼻导管给氧

也可达到与CPAP相似的疗效。

3.无创呼吸支持方法

可用于治疗早产儿呼吸暂停，减少机械通气的使用。

4.气管插管和机械通气

呼吸机参数一般不需要很高，初调值可为：FiO ₂ 0.25～0.4，PEEP 0.29kPa（3cmH ₂ O），PIP 0.98～1.47kPa（10～15cmH ₂ O），RR 20～30 次/min，TI 0.4～0.5 秒。以后根据病情变化和血气分析结果调节参数。

七、预后

国外报告胎龄34周以下的早产儿发病率高达85%，胎龄越小发生比例越高；国内近年来报告AOP发病率约为23%，在极低出生体重儿发病率高达90%。预后与发作原因有关，继发于中枢疾病者预后差，单纯性早产儿特发性呼吸暂停及时治疗者，预后良好。低氧及心动过缓反复发作处理不当者易发生脑缺氧缺血性损害及脑白质软化。

（刘畅　岳冬梅） laL2BT+9wiffeDnqP5OMvTW9kFAv+MiwiFaOS+gHeURLq6Z1CVshfK2/Pl3bXdeQ