第二节
新生儿呼吸窘迫综合征

一、疾病简介

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质所致，临床表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病理特征为外观暗红，肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。

二、病因分析

肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏是NRDS的根本原因。病因包括早产、缺氧、酸中毒、低温、糖尿病母亲婴儿、择期剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥、围产期窒息、肺部感染及遗传因素。PS能降低肺泡表面张力，使肺泡张开，PS缺乏时，肺泡表面张力增高，肺泡萎陷，发生进行性肺不张，导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。多见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高（图2-2-1）。

三、疾病特点

（一）临床表现

生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭，出生时或不久（2～6小时内）起病，出现进行性呼吸窘迫（呼吸困难）。

（1）呼吸急促（＞ 60次/min）、鼻翼扇动和吸气性三凹征。

（2）呼气呻吟（与病情轻重呈正比）。

（3）发绀，严重时呻吟减弱或消失；面色青灰，常伴有四肢肌肉松弛。

（4）心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音。

（二）体格检查

两鼻翼张合煽动，胸廓扁平、塌陷，呼吸浅表、不规则，呼吸暂停，可见吸气三凹征；肺部听诊呼吸音可正常，也可减弱，深吸气时可闻及细湿啰音。

（三）辅助检查

1.实验室检查

血气离子分析提示PaO ₂ 降低、PaCO ₂ 增高及酸中毒；泡沫试验阴性。

2.影像学检查

X线胸片是目前确诊肺透明膜病的最佳手段，动态X线更有助于诊断、鉴别诊断及治疗效果的判断（5小时内多有改变）。分级：Ⅰ级，毛玻璃样；Ⅱ级，Ⅰ级 + 支气管充气征；Ⅲ级，Ⅱ级 + 心膈轮廓不清；Ⅳ级，白肺（图2-2-2）。

3.彩色多普勒超声检查

可确诊动脉导管开放及肺动脉高压。

四、诊断思路

1.病史

早产、窒息、孕母糖尿病等病史。

2.临床表现

生后 2～6 小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重。

3.实验室检查

泡沫试验阴性。

4.X线检查

早期双肺可见细小颗粒阴影，最后双肺不透亮、变白、有支气管充气征。

5.本病需与以下疾病鉴别

（1）新生儿湿肺：

由于肺内液体积聚引起，多见于足月儿、剖宫产儿，可有缺氧史（宫内窘迫、窒息史），生后2～5小时呼吸促、唇周发绀、哭声响、反应及吃奶好。X线表现：以肺泡、间质、叶间胸膜积液。血气分析多正常，肺部粗湿啰音。本病为自限性疾病，预后良好。

（2）肺炎链球菌肺炎：

国外多见。母亲有胎膜早破或宫内感染史，多于宫内及分娩过程中感染。孕母、患儿血液及宫颈、咽拭子培养出肺炎链球菌。

（3）膈疝：

多表现为阵发性呼吸急促及发绀，腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失，胸部X线可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向健侧移位；钡餐可明确。

五、治疗思路

（一）产前预防

（二）产房复苏

1.脐带结扎

脐带结扎延迟至少60秒能提高存活率。

2.氧气浓度

复苏所需氧的初始氧气浓度高低对死亡率无影响。

3.持续性肺膨胀

产房实施持续性肺膨胀并无益处。

4.气管插管或持续正压通气（CPAP）

对于早产儿来说，CPAP为首选呼吸支持相比高流量鼻导管更有效。对存在自主呼吸者应使用面罩或经鼻CPAP，推荐压力6～9cmH ₂ O（A1）。

（三）肺表面活性物质治疗

1.预防性使用

所有患儿预防性插管并使用肺表面活性物质（PS）会增加支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）风险。

2.使用方法

与常规气管插管或INSURE技术相比，LISA技术能减少机械通气，降低BPD发生率。

3.准备工作

不同来源天然 PS 疗效相似，但猪 PS 200mg/kg优于猪 PS 100mg/kg 和牛 PS 100mg/kg。

4.使用时机

如需要 PS，使用越早效果越好；FiO ₂ ＞ 30% 可预测CPAP失败。

5.2019 RDS指南肺表面活性物质（PS）治疗推荐

（1）RDS患儿应使用天然型PS（A1）。

（2）PS早期治疗应成为标准化的使用方法，但生后需要气管插管稳定时可在产房使用PS（A1）。

（3）RDS患儿应尽早使用PS治疗。推荐方案：在PEEP最优化的前提下，胎龄＜ 26 周且 FiO ₂ ＞ 0.30，胎龄＞ 26 周且 FiO ₂ ＞ 0.40应给予PS治疗（B2）。

（4）猪 PS 首剂 200mg/kg 治疗效果优于 100mg/kg 猪 PS 或牛PS（A1）。

（5）对有自主呼吸的新生儿，推荐使用CPAP同时采用LISA技术给予PS（B2）。

（6）若存在RDS病情进展证据，如持续需氧或机械通气，应使用第二剂、甚至第三剂PS治疗（A1）。

（四）复苏稳定后的氧疗

吸氧早产儿经皮血氧饱和度目标应控制在90%～94%（B2）；为实现这一目标，报警范围应设置为89%和95%（D2）。

（五）无创呼吸支持

1.所有RDS高危患儿，且无须插管复苏者，均应使用CPAP（A1）。

2.提供 CPAP的仪器并不重要，重要的是使用短的双孔鼻塞或鼻罩，起始压力6～9cmH ₂ O（A2）。CPAP联合早期PS治疗时RDS最佳治疗方案（A1）。

3.同步无创正压通气（NIPPV）相比双水平正压通气（BIPAP），可降低拔管失败率（B2）。

4.高流量鼻导管吸氧可在降级呼吸治疗阶段替代CPAP（B2）。

（六）机械通气策略

1.RDS患儿复苏稳定后，若其他呼吸支持治疗无效可使用机械通气（A1），并尽可能缩短机械通气时间（B2）；推荐使用目标潮气量通气，有助于缩短机械通气时间，降低 BPD和脑室内出血的发生（A1）；因低碳酸血症（A1）和严重高碳酸血症（C2）可增加脑损伤的风险，故应避免。

2.撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持pH值＞ 7.22（B2）；推荐使用咖啡因辅助撤机（A1）。

3.所有存在机械通气高风险的患儿，如出生体重＜ 1250g 需无创呼吸支持早产儿，应尽早使用咖啡因（C1）；机械通气超过1～2周的患儿，小剂量、短疗程的地塞米松有助于成功拔管（A2）。

附：RDS证据水平和等级

（刘畅　岳冬梅） PPl2iYSx8EAr1Ij1Lrzzyf8VLAnC/j86drssX/MYF5WI7Ynz5BYzU6u8nGA+xNve