第十七节
中毒

一、疾病简介

机体短期内接触或吸收了对健康有害的物质（食物、药物、有毒动植物和有害气体等），破坏机体正常生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，称为中毒。小儿急性中毒多发生在婴幼儿至学龄前期，主要由于这个年龄段孩子年幼无知、好奇、不能辨别有毒或无毒以及喜欢用口咀嚼物体的特点有关；而年长儿则以有自杀倾向者为多。

二、病因分析

1.药物或其他化学品所中毒

多由用量、用法或者保管不当引起，如小儿误服或接触中毒；家长擅自给小儿用药；家庭常用的灭鼠药、甚至农药中毒；酒精中毒等。

2.食物中毒

食用被细菌、细菌毒素或含有毒性物质的食物（感染性食物中毒、化学性食物中毒以及有毒动植物中毒）

3.有毒动物蜇咬

蜂刺中毒、蝎蜇伤、毒蛇咬伤等。

4.呼吸道吸入中毒

一氧化碳中毒、水银蒸汽吸入中毒等。

三、诊断思路

如有明确的中毒病史，诊断极易。否则，由于小儿不会陈述病情或者无法提供病史，加之中毒种类繁多，诊断困难。故如遇到以下情况应考虑中毒的可能：①集体同时或先后发病，症状相似；②健康患儿突然发病，病史不明，且症状体征不能用同一种疾病解释；③患儿经过治疗而收不到应有效果；④患儿所处环境存在毒物或药物。而且应从以下几个方面诊断：

1.详细询问病史

包括发病经过，病前饮食内容、生活情况、活动范围、家属职业、环境中有无有毒物品，尤其是杀鼠、杀虫剂及农药等；家中有无常备药，同伴小儿是否同时患病；是否有毒动物咬伤或有毒植物接触史；室内有否煤炉、通风情况等。

2.现场检查

注意患儿周围或衣物内有无剩余致毒物品。

3.临床症状

常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。

4.体格检查

需进行全面仔细的体格检查：注意神志、呼吸、脉搏、血压以判断中毒的轻重。注意口腔黏膜有无糜烂、呼吸有无特殊气味；有无呼吸困难、口唇、甲床及皮肤有无发绀或潮红；肺部有无啰音或肌震颤；观察瞳孔大小，是否有心动过速或心动过缓以及神经系统表现等。

5.注意具有诊断意义的中毒特征

比如①面部潮红可见于阿托品、酒精中毒；②发绀不伴有呼吸困难可见于亚硝酸盐中毒；③口唇樱桃红提示一氧化碳中毒；④汽油、酒精中毒有特殊气味；⑤有机磷中毒可有大蒜气味、瞳孔小、口流涎、出大汗、呼吸困难、肌震颤等；⑥呼吸抑制可见于安眠药、吗啡、一氧化碳、蛇毒中毒等；⑦心率失常见于洋地黄中毒；⑧神经系统表现如惊厥、昏迷可见于镇静剂、卡马西平等精神类药物中毒，等等（表1-17-1）。

6.毒物鉴定

仔细检查患儿呕吐物、胃液、粪便有无毒物残渣，收集患儿呕吐物、血、尿、便、或可疑物品进行毒物鉴定。

7.其他

一些特异性的化验协助判断中毒类型。

8.治疗性诊断

如症状符合某种中毒，但是未能获得确切病史和诊断依据，在进一步诊断的同时，可试用该类中毒的特效解毒药观察疗效。

四、辅助检查

1.毒源调查及检查

现场检查需注意患儿周围是否留有剩余毒物、药物或可疑食物。

2.采样鉴定

采集患儿呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品鉴定。

3.常见中毒的化验分析

（1）一氧化碳中毒：

取血数滴加入水中呈红色（正常呈黄色）；或者动脉血气分析碳氧血红蛋白升高。

（2）亚硝酸盐中毒：

取血呈暗红色，放置空气中15分钟不变色，5～6小时后变色（正常15分钟变鲜红色，加氧后变色更快）；或者动脉血气分析高铁血红蛋白升高。

（3）有机磷中毒：

血液胆碱酯酶活性降低。

（4）碘中毒：

呕吐物中加淀粉变为蓝色。

（5）曼陀罗、阿托品中毒：

尿滴猫眼能散瞳。

（6）铅中毒：

血涂片有点彩红细胞，尿卟啉阳性。

（7）鼠药中毒：

敌鼠钠盐中毒化验凝血功能，出血时间、凝血时间延长。

4.其他检查

用以了解中毒患儿的脏器功能情况及损害的严重程度，包括血、尿、便常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、血糖、血气离子分析、凝血功能、血氨、血乳酸、心电图、脑电图、胸部X线检查、B超检查等。

五、治疗思路

处理原则：立即治疗，分秒必争。在毒物性质未明确时积极对症急救处理，诊断一旦明确，应尽快使用特效解毒剂。抢救包括：①迅速清除未被吸收的毒物；②促进已吸收的毒物排泄；③解除毒物的毒性；④维持呼吸、循环等生命器官功能，对症支持治疗。

（一）现场急救稳定患儿

使患儿脱离危险环境，选择通风良好的环境，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度、心率、心电图，建立静脉输液通路，对于呼吸抑制或气道阻塞患儿给予气管插管机械通气支持。

（二）清除毒物

1.口服中毒

（1）催吐：

适用于年龄较大、神志清醒和合作的患儿，中毒后4～6小时内进行。镇静及安眠药或有机磷中毒可使胃排空时间延长，故中毒12小时内仍应进行催吐。可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐，也可用吐根糖浆催吐，直至吐出液体变清为止。催吐前可以给患儿饮水。有严重心脏病、胃食管溃疡、出血性疾病及腐蚀性毒物中毒者不适用催吐。催吐时需侧卧头低位，防止呕吐物误吸。

（2）洗胃：

一般在进食毒物 4～6小时以内均应进行。有些毒物如镇静剂、麻醉剂、有机磷农药等在胃内停留时间较长，对这些中毒者不应受服用时间的限制。但是强酸、强碱中毒禁忌洗胃。洗胃早晚、是否彻底洗出胃内毒物，对中毒患儿的预后关系甚大。毒物不明时，抽出的第1管胃液应留做化验。一般采用盐水作为洗胃液。浓度0.45%，以免清水过量发生水中毒。对于百草枯中毒应用泥土水洗胃。若已知毒物的种类，应以相应的解毒剂洗胃。洗胃液的温度一般为25～37℃，以避免低体温发生。用量：小儿按每次 10～20ml/kg，反复多次进行洗胃，直到彻底清除胃内毒物为止。若有活性炭，洗胃后可由胃管注入适量活性炭。一般选择经口插胃管，应选用管径较大的胃管，有益于洗出颗粒较大的胃内容物。

（3）导泻及灌洗肠道：

口服毒物除已有腹泻者外应采取导泻，在催吐或洗胃后进行。如果是腐蚀性毒物中毒或极度衰弱的患儿则应禁忌导泻及灌洗肠道。泻剂有硫酸镁、硫酸钠、甘露醇等，常用50%硫酸镁2ml/kg配成10%溶液口服，或50%硫酸钠溶液 0.4～0.5ml/kg，配成 10% 溶液口服，或甘露醇 2ml/kg，洗胃后由胃管灌入。泻药效果不好或毒物抑制肠蠕动时，可用1%盐水、肥皂水肠道灌洗。

2.皮肤接触中毒

脱去已污染的衣物，撤离已污染的被褥和席子，有机磷用肥皂或清水冲洗（美曲膦酯不能用肥皂水冲洗）。强酸用 3%～5% 碳酸氢钠或淡肥皂水冲洗；强碱用 3%～5%醋酸或食用醋冲洗。

3.吸入中毒

立即把患儿移出现场，放置在通风良好，空气新鲜的环境，必要时给予氧气吸入。

4.止血带应用

注射药物或有毒动物咬伤（如蛇咬伤）所致中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散，止血带应每 10～30 分钟放松 1 次。

（三）促进已吸收毒物排泄

1.利尿

多数毒物经肾脏排出，故利尿剂是清除毒物的重要措施。可用：①呋塞米，每次 1～2mg/kg 静脉注射；② 20% 甘露醇 0.5～1g/kg 静脉滴注，保证尿量在每小时 3～6ml/kg，可静脉滴注10%葡萄糖溶液150～300ml加维生素C稀释毒物，增加尿量。③对血压降低或血容量不足者，应给予生理盐水 10～20ml/kg 静脉滴注。④能口服者大量饮水，以促进尿液排泄。需注意用药过程中及时纠正水电解质紊乱。

2.碱化或酸化尿液

毒物肾的清除率与尿量并不呈比例，单独利尿并不意味排泄增加。碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱碱类排泄增加的方法在临床应用较少。常采用碳酸氢钠溶液 1～2mmol/kg 静脉滴注1～2 小时，在此期间检查尿 pH 值，以维持尿 pH 值 7.5～8 为标准。维生素C 1～2g加入500ml溶液中静脉滴注亦可获得酸性尿液。

3.血液净化疗法

对病情较重者，可通过血液透析、血浆置换、血液灌流等血液净化疗法来清除毒物，使用何种方法视不同毒物而不同。①血液透析可清除的毒物为分子量较小、不与血浆蛋白结合、亦未积聚于某一特定器官的物质；②对于分子量较大、脂溶性较强、与蛋白质结合的有机物可以选择血液灌流、血浆置换甚至全血置换。

（四）解除毒物的毒性

1.防止毒物进一步吸收

一般常用的有中和、氧化、沉淀或吸附药物，如强碱用弱酸（如食醋）中和，强酸用弱碱（如肥皂水）中和，牛奶或蛋清可以作为吸附剂保护黏膜，对金属中毒起沉淀作用。

2.特效解毒药物的应用

（1）有机磷中毒应用碘解磷定（氯解磷定）及阿托品，注意监测患儿瞳孔变化、肌肉颤动及意识状态，监测血液胆碱酯酶活力。

（2）亚硝酸盐中毒用亚甲蓝，监测高铁血红蛋白含量变化。

（3）酒精中毒用纳洛酮，注意患儿意识状态情况。

（4）金属中毒用二巯丙磺酸钠。

（5）氟乙酰胺中毒可用乙酰胺，注意患儿抽搐及意识状态。

（6）CO中毒用氧气或高压氧等，注意患儿意识状态，监测一氧化碳血红蛋白含量（表1-17-2）。

（五）对症治疗

根据中毒症状、脏器损害的程度以及内环境紊乱的情况，分别给予恰当的治疗，如控制惊厥、保持通气、纠正水电解质紊乱、保护各脏器功能、预防和治疗继发感染、营养支持等。

（宋文良） lbnHZ1gzB3RDpeU/1wb5UV0kdYOz6z7VPxI4Rfoad3IVETP9Sfq/gD6GrKnR232/