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低钠血症时血清钠＜130mmol/L，是由于各种原因所致的体钠总量减少和/或水潴留引起的临床综合征。
（1）钠缺乏：
由于钠摄入不足和/或丢失增多，只补充水或低盐溶液，引起失钠性低钠血症。
1）孕妇对胎儿的影响：孕妇妊娠期高血压疾病应用低盐饮食，或在产前24小时或更长时间内连续应用利尿剂，通过胎盘引起胎儿利尿，体钠总量减少。
2）早产儿：尤其是极低出生体重儿，尿失钠较多，而生长迅速，每日需钠量较大。
3）胃肠道丢失：腹泻，肠瘘，外科引流，肠梗阻，先天性失钠性腹泻等。
4）泌尿道丢失：利尿剂，失钠的肾脏疾病，如急性肾衰竭（多尿期）、肾病综合征（利尿）、肾脏髓质囊性病等。
5）皮肤丢失：烧伤。
6）脑脊液引流。
7）肾上腺盐皮质激素缺乏：各种原因引起的肾上腺皮质功能不全，如肾上腺发育不全、肾上腺出血、华-弗综合征、先天性肾上腺皮质增生症、单纯醛固酮合成不足。
8）假性醛固酮缺乏症（远端肾小管和集合管对醛固酮不反应）。
（2）水潴留：
由于水摄入过多和/或排泄障碍，引起稀释性低钠血症。
（3）体内钠重新分布：
钾缺乏症时细胞内液失钾，钠由细胞外液进入细胞内液，使血钠降低。
（4）假性低钠血症：
高血糖、高脂血症、高蛋白血症时常有假性低钠。
一般血清钠＜125mmol/L 即出现症状，主要是低渗性脱水的症状。无明显口渴，尿量不少，细胞外液减少，血液浓缩，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，血压低，严重者可发生休克。休克时尿量减少或无尿。如血钠＜120mmol/L可发生脑细胞水肿，出现神经系统症状，如淡漠、嗜睡、呕吐、呼吸暂停、昏睡、惊厥或昏迷。抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）多无水肿，血压不低，可出现因脑水肿引起的神经系统症状。
（1）检测血清钠和渗透压，尿钠、尿渗透压和尿比重，血清电解质，肌酐和总蛋白以评估肾功能。血清抗利尿激素测定，有助于抗利尿激素分泌不适当综合征的诊断。
（2）颅脑超声或CT检查，确定有无颅内疾病。胸部X线片，确定有无肺部疾病。肾脏超声检查，排除先天性泌尿生殖系统畸形。
（1）依据血清钠浓度分类：
1）轻度低钠血症：
血钠130～135mmol/L。
2）中度低钠血症：
血钠125～129mmol/L。
3）重度低钠血症：
血钠＜125mmol/L。
（2）依据发生时间分类：
急性低钠血症＜48小时；慢性低钠血症≥48小时。
（3）依据症状分类：
1）中度症状：
恶心、意识混乱、头痛。
2）重度症状：
呕吐、呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷。
尿渗透压≤100mOsm/kg，提示水摄入过量所致的低渗性低钠血症；尿渗透压＞100mOsm/kg，应采取血液标本，同时分析尿钠浓度，若尿钠浓度≤30mOsm/L，提示有效循环血容量降低导致的低渗性低钠血症，若尿钠浓度＞30mOsm/L，应评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以明确低钠血症可能的原因（图6-1-1）。
图6-1-1 低钠血症诊断流程图
治疗方法随原发病而异。主要是积极治疗原发病，去除病因，恢复血清钠。纠正低钠血症的速度取决于临床表现，严重低钠血症的治疗首先是解除其对机体的危害，使血清钠恢复到120mmol/L以上，而不是在短时间内使之完全恢复正常。
（1）补充钠盐使血清钠及现存体液渗透压恢复正常：
所需钠量（mmol）=（140-患者血清钠）mmol/L×0.7×体重（kg） *
注： * 0.7×体重（kg）=体液总量。
钠的换算：0.9% NaCl 1ml=0.15mmol钠；或0.9% NaCl 1mmol=6.5ml钠
先给计算量的1/2，根据治疗后的反应，决定是否继续补充及其补充剂量。一般在24～48小时补足。若同时存在脱水和异常继续损失（如腹泻等），可将纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液分别计算共同给予。
中度脱水伴循环障碍和重度脱水者需首先扩容，最初8～12小时滴速稍快［8～10ml/（kg·h）］，使脱水基本纠正，血清钠恢复到＞125mmol/L。纠正酸中毒和补充钾剂（肾上腺皮质功能减退除外），与低渗性脱水的治疗相同。
（2）重度低钠血症：若血清钠＜120mmol/L 有临床症状的需紧急治疗，应用3% NaCl静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol/L。
所需3% NaCl（ml）=（125- 患者血清钠）mmol/L×0.7×体重（kg）÷0.5 *
钠的换算： * 3% NaCl 1ml=0.5mmol钠。
补钠速度使血钠浓度上升1mmol/（L·h）：按3%NS 计算，泵速1.2ml/（kg·h），按0.9%NS 计算，泵速4ml/（kg·h），以后应逐渐减速，待症状改善、血钠上升幅度达10mmol/L或血钠达到130mmol/L后改用0.9%NS继续补充，使低钠血症在24～48小时缓慢地完全纠正。第一个24小时血清钠提高不超过10mmol/L，第二个24小时起一天提高不超过8mmol/L，48小时提高不超过18mmol/L，直至血钠达到130mmol/L。
严重低钠血症管理建议：①熟悉3%NS的配制：GS：10%NS=7：3；或0.9%NS：10%NS=10：3；②每提高10mmol/L的血清钠，需要0.9%NS40ml/kg，或需要3%NS12ml/kg；③如果患者同时有低钾血症，纠正低钾可能使血钠增加；④不要求重度低钠血症患者症状立即恢复，脑功能恢复需待时日；⑤补钠速度过快容易导致心搏骤停、脑水肿、脑桥和脑桥外脱髓鞘病变。
（3）肾上腺皮质功能不全患者除上述紧急处理外，尚需给予皮质醇或盐皮质激素，单纯性醛固酮合成不足者补充盐皮质激素，根据不同疾病的需要进行处理。早产儿和各种原因所致的失钠增加者需增加钠摄入量，以保持钠平衡。停用利尿剂。
（1）清除体内过多的水，使血清钠和体液渗透压及容量恢复正常：
体内过剩水量（L）=［（140-患者血清钠）mmol/L×0.7×体重（kg）］÷140mmol/L *
注： * 为正常血清钠的平均浓度（140mmol/L）。
限制水摄入量，使之少于生理需要量（不显性失水量及尿量），适当限制钠摄入量。对有水、钠潴留的低钠血症可应用袢利尿剂如呋塞米等，以加速水和钠的排出。
（2）对明显的症状性低钠血症给予3%NaCl静脉滴注，使血清钠较快提高到125mmol/L，同时用利尿剂。
（3）伴心力衰竭和肾衰竭者的肾脏排水障碍，必要时进行腹膜透析治疗。SIADH多为暂时性的现象，应积极治疗引起SIADH的原发病，随着原发病的好转而缓解。当血清钠恢复正常后，可试行增加进水量，如果血清钠下降，尿渗压仍高，表示SIADH仍然存在，尚需限制进水量。若血清钠仍正常，排尿量增多，尿渗透压下降，水负荷能充分排出，则SIADH已消除。
（4）在治疗过程中要密切进行临床观察，纠正低钠血症期间于第1、6、12小时复查血清钠，以后每天1次，记录出入水量，监测体重变化、血清电解质、血气、血细胞比容、血浆及尿渗透压、尿钠含量等，随时调整治疗。对高钠血症的治疗观察亦同。
（1）若尿量突然增加＞100ml/h，提示血钠有快速增加的风险，若低血容量患者经治疗血容量恢复，血管升压素活性突然被抑制，游离水排除会突然增加，则使血钠浓度快速升高。
（2）若尿量突然增加，建议每2小时监测血钠。
（3）若血钠被过快纠正，应采取以下措施：①第1个24小时血清钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24小时＞8mmol/L，建议立即采取措施降低血钠；②停止积极的补钠治疗；③必要时在严密监测尿量和液体平衡情况下，以＞1小时的时间、10ml/kg的速度输入不含电解质液体（如葡萄糖溶液）。
高钠血症时血清钠＞150mmol/L，是由于各种原因所致的水缺乏和/或钠过多引起的临床综合征，常为前者所致，均伴有高渗综合征。体液和体钠总量可以减少、正常或增加。
（1）单纯水缺乏：
1）水摄入不足。
2）不显性失水增多：新生儿尤其是早产儿体表面积相对较大，胎龄越小，不显性失水量越多。大汗、发热、辐射保温、光疗和呼吸增快均使不显性失水增多。
（2）混合性失水失钠，失水在比例上多于失钠：
1）肾脏丢失：
新生儿尤其是早产儿肾脏浓缩功能差，肾失水相对较多。尿崩症、高钙血症、低钾血症、急性肾衰竭（多尿期）、渗透性利尿（如配制乳过浓、胃肠道外营养、静滴甘露醇或高张葡萄糖溶液等）。
2）肾外丢失：
腹泻、烧伤、引流等。
（3）钠潴留：
钠摄入过多和/或钠排泄障碍，进水相对不足。
1）钠摄入过多：
纠酸时应用碳酸氢钠过多，静脉插管冲洗应用生理盐水等。同时，新生儿肾脏排钠能力差。
2）肾脏排泄钠障碍：
醛固酮增多症、充血性心力衰竭、肾衰竭等。
血清钠＞150mmol/L即可出现症状，主要是高渗性脱水的症状，大多数患儿出现神经系统症状。早期表现为嗜睡、烦躁不安，进一步发展可出现尖叫、震颤、惊厥、肌张力增高、昏迷，严重时甚至发生颅内出血或血栓形成。
（1）血清钠、氯测定，血红蛋白、血细胞比容比测定估计失水和血浓缩程度。
（2）颅脑超声和CT检查是否存在颅内出血和脑血栓形成。
积极治疗原发病，去除病因，恢复血清钠至正常。
增加进水量使血清钠及体液渗透压恢复正常。
所需水量（L）=［（患者血清钠 -140）mmol/L×0.7× 体重（kg）］ * ÷140mmol/L
注： * 为过剩钠量（mmol/L）。
先给计算量的1/2，根据治疗后反应决定是否继续补充和补充剂量。纠正高钠血症（高渗）的速度不可过快，否则可发生脑水肿和惊厥。一般血清钠的降低不可超过1mmol/（L·h）或10mmol/（L·d）。约需2天完全纠正。此外尚需补充生理需要的水量。
纠正高钠血症所需水量同上，尚需纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液（见腹泻的低渗性脱水的治疗），可根据患者的需要分别计算各项而共同给予。
治疗在于移除过多的钠，暂时禁盐。肾功能正常的轻症患者可将过多的钠较快排出，必要时可用袢利尿剂如呋塞米，加速钠的排出，同时适当增加水摄入量。肾灌注不良、肾功能障碍者，可进行腹膜透析。
（韩 洁 魏克伦）