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肠外营养作为一种保证危重新生儿生长发育的重要措施，是危重新生儿营养的补充和替代。
1.肠道发育不良早产儿、极低和超低出生体重儿。
2.肠道损伤腹腔手术和创伤。
3.肠梗阻先天性肛门闭锁、先天性肠闭锁、先天性肠旋转不良。
4.肠道炎症坏死性小肠结肠炎、炎症性肠病。
5.肠道吸收障碍短肠综合征、慢性腹泻。
6.肠动力障碍难治性呕吐、麻痹性肠梗阻。
7.肠外疾病导致的营养不良幽门肥厚性狭窄、心力衰竭、肾衰竭。
1.严重感染的新生儿，应在接受有效抗生素治疗情况下慎用。
2.严重缺氧、脱水及代谢性酸中毒必须在纠正后应用。
3.循环衰竭、严重肝肾功能不全、尿素氮＞12.9mmol/L（36mg/dl）者应在严密监测下视病情慎用或禁用脂肪乳和非肝、肾病专用氨基酸。出现休克，禁用以营养支持为目的的补液。
4.间接胆红素＞170μmol/L 和 /或血清蛋白＜25g/L、血小板降低、有严重出血倾向者在严密监测下慎用脂肪乳剂。
5.不具备监护设备及医疗护理条件和微量生化监测技术者，宜转至有条件的医疗单位应用。
参照第六章第五节新生儿液体疗法。
（1）在适中环境温度情况下，出生早期应用胃肠道外营养，提供50～60kcal/（kg·d）即可，生后第一天的能量至少45～55kcal/（kg·d），以满足最低能量需求，但如超过一周则除提供基础代谢所需能量外应增加生长发育需要的能量。
（2）机体每生长1g新组织需约5kcal。如要达到第三阶段宫内生长速度，在最初的生理性体重下降后，VLBWI应当有17～20g/（kg·d）的体重增长，以避免生长迟缓。VLBWI如果要接近宫内瘦体组织增加及生长，需要提供90～120kcal/（kg·d）的能量。
（3）肠外营养的总能量应控制在所需总能量的75%～85%，根据患儿情况尽早开始胃肠内喂养。
（4）除供给足够能量外，还应有足量的蛋白质和维生素等，方可使早产儿的体质成分接近同胎龄胎儿的体质成分。早产儿接受50kcal/（kg·d）非蛋白能量（NPC）及2.5g/（kg·d）蛋白质可保持正氮平衡。如提供 NPC＞70kcal/（kg·d）及蛋白质2.5g/（kg·d），早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖和脂肪为胃肠道外非蛋白能量的来源，其中脂肪能量占35%较为适宜。
（1）对极低/超低出生体重儿，出生早期足量氨基酸的供给不仅能满足生长的需要，而且是神经系统发育的保障。由于从胎儿向新生儿转变过程中，脐带结扎，营养来源中断，氨基酸的突然减少造成，降低了胰岛素的分泌和活性。使葡萄糖转运到细胞中的Na，K-ATP酶活性下降，导致细胞内能量衰竭。出生早期足量氨基酸的供给，既能满足营养需求，又能减少和避免代谢性紊乱的风险。
（2）建议使用早产儿静脉营养专用的小儿氨基酸营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，用后改善氮的保留，血氨基酸谱正常，钙磷溶解度高。
（3）用量：根据计算氮需要量为350mg/（kg·d）。800～1 200g 早产儿需要氨基酸4.0g/（kg·d），1 200～1 800g 早产儿为3.5g/（kg·d），但长期过量氨基酸可导致早期出现胆汁淤积、氮质血症和氨基酸血症等。
（4）用法：建议在严密监测的情况下从生后的最初几小时开始给予小儿氨基酸，生后第一天至少1.5g/（kg·d），以达到合成代谢需求。早产儿生后第2天起肠外营养中氨基酸应达到2.5～3.5g/（kg·d），同时供给非蛋白热（NPC）＞65kcal/（kg·d）维持体重。以后每天增加0.5～1.0g/kg至3.0～3.5g/kg，病情稳定的足月儿，氨基酸供给量不低于1.5g/（kg·d），以避免出现负氮平衡，而氨基酸最大供给量不应超过3g/（kg·d）。极低、超低出生体重儿可达3.5～4.0/（kg·d）。同时给70～80kcal/（kg·d）NPC。可配成2%～4% 氨基酸溶液输入。1%氨基酸溶液的渗透压为100mmol/L，每克氨基酸提供4kcal热量。如为部分肠外营养，则其蛋白质摄入量应是肠外营养液中氨基酸量和经口喂养奶量蛋白质量的总和。
（1）＜1 000g 的早产儿葡萄糖输入速度应从4～6mg/（kg·min）开始，1～1.5kg 者可从6～8mg/（kg·min）开始。静脉补液初始量为60～80ml/（kg·d）时可用10%葡萄糖溶液，如果液量超过80ml/（kg·d），应用5% 葡萄糖溶液。
（2）应及时监测血糖，血糖不应高过7mmol/L（125mg/dl），若血糖＞8.4mmol/L时可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压增高。血糖＞7mmol/L（125mg/dl）或尿糖（++），应降低输入糖的速度，如果输入糖的速度降至4mg/（kg·min）仍持续高血糖，可慎用胰岛素［0.01～0.05U/（kg·h）］。出生最初几天的危重新生儿和早产儿至少要4～6小时监测一次血糖。所有住在ICU的患儿应避免反复和 /或持续血糖≤2.5mmol/L（45mg/dl）。
（3）在患有有感染或败血症等急性疾病时，应根据血糖水平暂时按照第1天的葡萄糖供给。
（4）周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过12.5%，过高浓度易引起周围静脉炎。中心静脉输注时可用较高浓度葡萄糖，足月儿从10%～15%开始，早产儿从5%开始，逐步可增加至25%。维持血糖浓度主要靠调整输液速度而不是改变葡萄糖的浓度，如出现高血糖，在严密监测血糖情况谨慎使用胰岛素，以免造成严重低血糖。早产儿随日龄增长，对糖的耐受性逐渐改善，因此开始时速度较慢，以后逐渐增加，见表5-3-1。
表5-3-1 葡萄糖静脉输入速度及剂量
（1）无论是全肠外营养或与肠外肠内营养联合应用，静脉脂肪乳剂是肠外营养不可缺少的组成部分。
（2）关于脂肪乳剂量的推荐：脂肪乳剂可在早产儿出生后立即使用，不应晚于生后2天。早产儿和足月儿的肠外脂肪乳剂摄入量不应超过4g/（kg·d）。为预防早产儿必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.25g/（kg·d）亚油酸的脂肪乳剂。为预防足月儿和儿童患者必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.1g/（kg·d）亚油酸的脂肪乳剂。
推荐危重新生儿和早产儿应用20%的中长链脂肪乳剂。脂肪乳的剂量达到总热量的2%～4%可预防必需脂肪酸缺乏。开始剂量用0.5～1.0g/（kg·d）。如能耐受，则每日加0.5～1.0g/kg，直至2.0～2.5g/（kg·d）。体重＜1 000g 则从0.5g/（kg·d）开始每日增加0.25～0.5g/kg。脂肪乳与氨基酸，葡萄糖溶液混合后24小时均匀输入。极低出生体重儿脂肪乳输入速度应＜0.12g/（kg·h），足月儿为＜0.25g/（kg·h）。
（3）肠外营养中脂肪过多会增加支气管肺发育不良（BPD），氧自由基和感染的风险。长期脂肪乳的使用会增加肠外营养相关性胆汁淤积的风险。早产儿或肠外营养使用时间超过4周的患儿，可以根据病情考虑是否使用肉碱补充剂。
（4）脂肪中的ω-3脂肪酸（EPA&DHA），不仅对脑组织发育和视网膜的发育有重要的影响，而且还可以调节免疫功能和具有抗炎作用。所以，建议使用含有ω-3脂肪酸（EPA&DHA）的脂肪乳剂。
静脉营养矿物质及微量元素的用量见表5-3-2。
表5-3-2 矿物质及微量元素用量
TPN须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）和9种水溶性维生素（维生素B 1 、B 2 、B 6 、B 12 、C，泛酸，烟酸，叶酸及维生素）。
目前国内已有供静脉使用的多种维生素如水溶性维生素，剂量为1ml/（kg·d）；脂溶性维生素儿童），剂量为4ml/kg，最大剂量不超过10ml/d。
（1）“全合一”（all in one）或“三合一”（three in one）液。将肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器内进行输注。建议新生儿胃肠外营养采用“全合一”配制方法。
（2）配制方法：
1）有受过配制训练的专业人员，按处方在层流室或配制室超净台内，严格无菌操作，戴手套进行配制。配制区域、操作人员及物品应常规监测。
2）营养液混合顺序：①电解质溶液（NaCl、KCl、钙制剂、磷制剂）、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液和/或氨基酸溶液；②充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，注意观察有无沉淀，再加入脂肪乳剂混合；③最后将脂溶性维生素和水溶性维生素混合后注入上述配好的溶液中，以降低维生素的不稳定性；④轻轻摇动混合液，排气后备用。
3）营养液保存：①应用标签标明：营养液成分，配制时间和保存时间；②配好的营养液应在4℃避光保存，并在24小时内输注完毕；③最好现用现配。
4）注意事项：①“全合一”营养液配制完成后，应常规留样，保存至输注完毕后24小时；②电解质液不宜直接加入脂肪乳中；③避免在TPN混合液中加入其他药物。
（1）由专业工作人员或专业护士在无菌操作台上严格无菌操作，按处方配制含有氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及水溶性维生素的营养液置于同一容器内。抽取所需的脂肪乳剂及脂溶性维生素置于另一容器内。为维持恒定的输液速度，须用输液泵。
（2）用“Y”形管将脂肪乳剂及水溶性的营养液连接在“Y”形管的各一端，连接管应尽可能接近静脉，以免脂肪乳剂与氨基酸混合时间较长。在水溶性营养液连接“Y”形管前应放置一个0.22μm细菌过滤器，清蛋白及脂肪乳剂不能通过滤过器。
（1）周围静脉
用22～24号静脉套管针或头皮针穿刺周围静脉（四肢或头皮静脉），将营养液输入静脉。适用于胃肠外营养开始时，或短期（＜2周）胃肠外营养，以及长期胃肠外营养但不具备中心静脉置入条件的新生儿。
（2）中心静脉
1）适应证：
①需要长期肠外营养，外周静脉条件较差；②需要静脉输入肠外营养液、高渗液体或易损伤血管不宜从周围静脉输注的药物。
2）禁忌证：
当穿刺部位有感染时不宜使用。
3）置管常用种类：
A.经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）：从肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉穿刺进入上腔静脉，建立上腔静脉通路。首选贵要静脉。
B.经颈内、颈外、锁骨下静脉进入上腔静脉：经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉，建立上腔静脉通路。
C.脐静脉插管：从脐静脉送入上腔静脉，建立上腔静脉通路。
4）注意事项：
A.置管后应立即拍摄X线片，确定其位置是否合适，并进一步固定。
B.导管插入处应用无菌纱布严格消毒密封，每24～48小时更换1次敷料。
C.除导管外的所有输液容器及溶液每日更换1次，并常规作细菌培养。
D.为保证其长期使用和不发生并发症，导管不得用于非静脉营养的其他目的如输血，取血做生化检查等。
E. PICC置管每日测量双侧上臂围。
一般情况观察包括体温、脉搏每日3次，每日还应观察皮肤弹性、前囟、黄疸、水肿。每日计出入量。
体重每天测1次。身长、头围、上臂围及肱三头肌皮褶厚度每周测1次，以评价其生长发育状况（表5-3-3）。
血糖、血气、血电解质、尿素氮每天至少测1次，直到TPN全量后每周测1～2次。肝功能、碱性磷酸酶、血清蛋白、胆红素、镁、磷、血常规（包括血小板）每周测1次。有条件则每周1次甘油三酯、胆固醇、游离脂肪酸、血氨。长期肠外营养必要时作微量元素（锌、铜）、凝血监测及血培养。早产儿反复取血会造成贫血，必要时给予输血。
表5-3-3 早产儿胃肠外营养观察表
主要见于中心静脉营养。组织、血管和神经损伤，与导管材料和操作技术熟练程度有关。
是最常见和最危险的并发症。插入的导管可作为感染的门户，亦可在输液过程中的某个环节污染所致如用具、溶液或操作的污染。
包括高血糖症、低血糖症、肝功能不全、胆汁淤积、高脂血症、骨代谢病等。
（丁国芳）