第二节
早产儿的营养需要和营养方法

一、早产儿的营养需要

（一）能量

按照早产儿体重增长的需要评估接近同胎龄宫内生长速率15g/（kg·d）。需要能量为110～140kcal/（kg·d），其中非蛋白能量70～90kcal/（kg·d）。能量需要取决于出生胎龄、日龄、体重、活动、环境、生长及食物的类型等。早产儿能量合适的组成应为：碳水化合物40%～50%［11～15g/（kg·d）］，脂肪30%～40%［4～6g/（kg·d）］，蛋白质10%～15%［2.5～4.0g/（kg·d）。早产儿能量的需要量见表5-2-1。

低出生体重儿出生时代谢低于足月儿，随日龄增长RMR逐渐增加，第一周为40～41kcal/（kg·d），到第三周末增至62～64kcal/（kg·d）。不包括生长的代谢需要约为50kcal/（kg·d）。每克体重增长需要5～6kal。

（二）蛋白质的需要

出生体重＜1 000g的早产儿蛋白质的理想摄入量为3.5～4g/（kg·d），1 000～1 500g 早产儿为3.2～3.8g/（kg·d）。最低标准为3.2g/（kg·d），3.2/100kcal；最高标准为4.3～4.6g/（kg·d），4.2g/100kcal。

（三）脂肪的需要

1.脂肪推荐需要量为5～7g/（kg·d），占总能量的40%～50%。

2.为保证必需脂肪酸的供给，2%～5%的非蛋白热量应以亚油酸的形式、0.6%以亚麻酸的形式供给（占总能量3%）。

3.母乳中具有配方奶中所没有的长链多聚不饱和脂肪酸（LCPUFAs）。

4.卡尼汀可加速长链脂肪酸的脂肪氧化。母乳中含有39～60μmol/L卡尼汀，无需另外补充。在早产儿特殊配方乳中建议将卡尼汀含量补充到60～90μmol/L。

（四）碳水化合物的需要

早产儿饮食中碳水化合物的供给应占总能量的40%～45%。糖的消化酶出现于不同的胎儿期（表5-2-2）。早产儿生后最初几天如给乳糖含量高的乳制品可出现乳糖吸收不良的症状，如腹胀、便次增多。

注： ^* 以胎龄40周为100%

（五）矿物质及微量元素的需要

1.钠

早产儿尤其是极低出生体重儿，钠的高排泄率至少要持续到生后10～14天，存在低钠血症的风险。一般钠的供给量为2.5～3.5mmol/（kg·d），＜1 500g 为4～8mmol/（kg·d），＜1 000g 为足月儿需要量的5倍。

2.钾

早产儿钾需要量与足月相近为2～3.5mmol/（kg·d）。

3.氯

氯的需要量为2～3mmol/（kg·d）。

4.钙和磷

早产儿钙储备较少，需要摄入的钙较多。低出生体重儿钙摄入量需4.5～5.0mmol/（kg·d）（180～200mg/（kg·d）），磷需3.9～4.5mmol/（kg·d）［120～140mg/（kg·d）］。

5.铁

对早产儿补充铁从能够耐受足量喂养［150ml/（kg·d）］开始，持续到12个月。出生体重1 500～2 000g 为2mg/（kg·d）；1 000～1 500g 为3mg/（kg·d）；＜1 000g，4mg/（kg·d）。补充铁剂同时应补充维生素E。

6.锌

早产儿宫内锌储备较少，生后肠内营养锌的推荐量为1～3mg/（kg·d）。

7.镁

母乳喂养（镁含量5mg/100kcal）与早产儿配方奶喂养（镁6.8～12.0mg/100kcal）均能满足早产儿的生长需要，很少出现镁缺乏。

8.铜

铜的需要量为120～150μg/（kg·d）。

（六）维生素的需要

体重低于2 500g的早产儿应常规补充维生素。早产儿维生素需要量见表5-2-3。

1.维生素A

早产儿每日应给维生素 A 700～1 500U。

2.维生素D

母乳喂养的极低出生体重儿每日供给维生素D 800～1 200U，直至体重增长到3 500g（或矫正月龄3个月）。之后可按照每日400～800U供给。

3.维生素E

早产儿常规每日给维生素E 6～12U直至体重达到2 000g。

4.维生素K

生后肌内注射维生素K 0.5～1.0mg，以后每周重复一次至婴儿能接受肠内喂养。当婴儿腹泻或使用广谱抗生素或全静脉营养时，应常规每周肌内注射维生素K ₁ 1～2mg。

5.叶酸

体重＜2 000g 的早产儿每日应给叶酸25～50μg/kg。

二、早产儿喂养方案

（一）开始喂养的时间

1.成功的经口喂养需要早产儿呼吸、吸吮和吞咽的协调。开始经口喂养的时间应个体化。

2.无先天性消化道畸形及严重疾病者，能耐受胃肠道喂养的早产儿应尽早开始喂养。

3.出生体重＞1 000g，病情相对稳定者，可于出生后12小时内开始喂养。

4.有严重围产期窒息，脐动脉插管或出生体重＜1 000g 者可于出生后24小时内开始喂养。

5.在喂养早期经口喂养不能满足其营养需求时，常需胃肠道外营养补充。

6.任何胃肠道缺氧严重窒息复苏后或正处于低氧血症状态；肠道循环不良，如低血压等；或存在肠梗阻症状和体征。建议延迟喂养。

（二）喂养方法

1.极低（或超低）出生体重儿和需要机械通气支持的危重早产儿早期喂养应从微量喂养开始。

2.微量喂养可以从出生24小时内开始，选择早产儿的母乳或早产儿配方奶，以5～20ml/（kg·d）的奶量进行喂养，持续数日至2周。

3.胎龄32～34周，呼吸＜60次/min，吸吮和吞咽协调的早产儿可以开始经口喂养。

4.胎龄＜34周，呼吸、吸吮及吞咽不协调者，可采用管饲喂养。

5.经十二指肠（空肠）喂养仅适用于严重食管反流者或严重慢性肺疾病的早产儿。

（三）喂养量及间隔时间

1.早产儿早期喂养

每日喂养量及间隔时间依据临床表现、实验室检查以及对喂养的耐受程度个体化标准。表5-2-4、表5-2-5仅供参考。

注：建议全肠内喂养量达到150～180ml/（kg·d）

2.喂养间隔时间

出生体重＞2 000g，间隔4小时；出生体重1 500～2 000g，间隔3小时；出生体重1 000～1 500g，可间隔2小时。胎龄在＞30周可采用间隔2～3小时；胎龄在＜30周可采用间隔1～2小时。如果存在BPD的早产儿建议间隔1～2小时喂养。

（四）极低出生体重儿的早期营养和喂养

1.对于出生时胎龄很小或极低或超低出生体重儿，在出生早期仅仅依靠肠内营养是不够的。应在生后立即24小时内开始肠外营养。

2.病情稳定后可采用间歇胃管法经口喂养，开始喂养量和增加速度依据不同出生体重参照表5-2-4和表5-2-5。喂养量可每12～24小时增加一次，但总量应该控制在一定的范围内。

3.应尽早给予补充各种维生素。

4.纯母乳喂养的极低出生体重儿摄入的包括蛋白质在内的许多营养素不够其生长所需，生长速度较慢。母乳内的钙和磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。国际上推荐母乳喂养的极低出生体重儿使用富含能量、蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保预期的营养需求。

5.母乳强化剂添加时间　当早产儿耐受80～100ml/（kg·d）的母乳喂养之后，将HMF加入母乳中进行喂哺。按标准配制的强化母乳可使其能量密度至80～85kcal/100ml。如果需要限制喂养的液体量（130ml/kg·d），如BPD时，可增加奶的能量密度至90～100kcal/100ml，HMF 则应在达到100ml/（kg·d）前开始使用，以提供足够的蛋白质和能量。

6.经口喂养过程中若出现腹胀、反流、喂养早期残留奶超过总摄入量的30%以及呼吸暂停次数增加，应停止经口喂养或暂时停止增加肠内喂养量改用胃肠外营养补充肠内营养的不足。腹胀（腹部张力增加）提示需要除外感染或过量喂养或坏死性小肠结肠炎。

（五）晚期早产儿的早期营养和喂养

一般情况良好，胎龄＞34周，呼吸、吸吮和吞咽协调，能够耐受胃肠道喂养的早产儿，生命体征平稳则生后3小时可开始喂奶4～10ml，如能用奶瓶则每2～3小时一次，以后逐渐增加。至生后第一周可摄入100～150ml/（kg·d），第2周为150～180ml/（kg·d）。若出现腹胀（腹部张力增加）、胃反流、腹泻或青紫应减量或暂停喂养，用胃肠外营养补充或代替。

（六）小于胎龄的早产儿早期营养和喂养

生后应根据胎龄和出生体重决定立即开始喂养或输注葡萄糖液。生后48小时内每4～6小时监测血糖，使其稳定于2.7mmol/L（50mg/dl）以上。摄入量不能满足需要或体重下降＞5%，应给10%葡萄糖输入并尽早开始肠外营养。

（七）早产儿出院后的营养和喂养

1.对于出生体重＞2 000g、无营养不良高危因素的早产 /低出生体重儿，纯母乳仍是出院后首选。要注意母亲的饮食和营养均衡。

2.极（超）低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意，母乳喂养需要继续添加母乳强化剂（全量强化80～85kcal/100ml）母乳喂养至足月（即矫正胎龄38～40周）。此后母乳强化的能量密度应较住院期间减低，如半量强化（73kcal/100ml），根据生长情况而定强化的时间。

3.人工喂养的极（超）低出生体重早产儿配方奶需要喂至矫正胎龄38～40周；如母乳喂养体重增长不满意（证实母乳不足）可混合喂养。采用早产儿配方奶（胎龄38～40周之前）或早产儿出院后配方奶作为母乳的补充。

4.早产儿出院后配方奶各种营养素和能量介于早产儿配方奶和标准婴儿配方奶之间的一种早产儿过渡配方，适用于人工喂养的早产儿或作为母乳不足的补充。

三、早产儿喂养方法

（一）哺乳法

用于胎龄和出生体重较大的早产儿，出生体重＞1 500g或胎龄＞32～34周，吸吮和吞咽能力正常的早产儿可直接哺母乳或用奶瓶喂哺。

（二）间歇胃管饲法

1.适应证

（1）体重＜1 500g 或胎龄＜32周吸吮和吞咽功能不协调的早产儿。

（2）胎龄较大的婴儿但吸吮和吞咽功能较差需直接哺乳和间歇胃管法并用。

2.间歇胃管法的特点

（1）优点：

间歇注入可对胃肠激素的释放产生较有利的生理刺激，促进胃肠道功能成熟。

（2）缺点：

间歇注入可致短时间胃扩张，腹内压力增高和膈肌上升，造成短暂的呼吸暂停、青紫及pH和PO ₂ 降低。尤其是BPD的早产儿。

3.插管方法

（1）从口腔或鼻腔插入胃管，长度从耳垂到鼻尖至剑突的距离。

（2）插入后打入空气试探，如在胃部可听到水泡声，表示管在胃内。

（3）用注射器吸出胃内残留物，记录其量后再将其推入胃中，以防不断吸出酸性物质和电解质引起代谢性并发症。

4.管饲

每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让其自然流入胃中，切忌加压推入，以免刺激胃壁引起呕吐。喂完奶取出胃管时应夹紧胃管迅速抽出，以防管中液体流入咽喉部，或者夹紧胃管在体外的一端，至下次喂奶时开放。

5.监护

（1）在肠内喂养的早期，每次喂奶前应先抽取胃液，观察是否有残留奶，如有残留奶则应减少奶量或停喂一次。

（2）喂奶后1～1.5小时将婴儿置于右侧位或伏卧位，身体上部略抬高，有助于胃排空，减少残留奶。

（3）如摄入量不能满足营养需要，可用胃肠外营养补充其不足部分。

（三）持续胃管饲法

1.适应证

（1）用于胃内易有较多残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状或呼吸困难的婴儿。

（2）频繁发作呼吸暂停不宜用持续胃管法的早产儿。

2.持续胃管法的特点

（1）优点：

对于极低出生体重儿持续注入较间歇注入营养吸收好，体重增长快。尤其是BPD的早产儿。

（2）缺点：

对胃肠道成熟的刺激不如间歇注入法。需要持续密切监测胃容量，尤其是频发呼吸暂停的早产儿不宜用持续胃管饲法。

3.插管方法

与间歇胃管法相同。

4.管饲

胃管的体外端与输液泵连接，以1～2ml/h速度将一日乳量连续缓慢注入胃中。胃管和输液泵的管每日更换一次。

5.监护

每隔2～4小时抽取胃液，检查胃内残留奶量，以调整注入速度，残留奶量不应超过每小时的入量。

（四）十二指肠（空肠）管饲法

1.适应证

（1）持续胃排空时间长（胃内持续有残留奶）。

（2）严重胃食管反流者。

（3）用胃管喂奶后易出现气促、反复出现呼吸暂停（由于插管和胃膨胀）的早产儿。

2.特点

（1）优点：

减少胃潴留和胃食管反流。减少间歇注入和持续注入后出现的呼吸暂停。

（2）缺点：

延迟胃功能的发育和成熟。

3.插管方法

管长度为从鼻尖到膝部的距离。将管插入胃后，置婴儿于右侧卧位，使管通过幽门进入十二指肠或空肠，抽到胆汁或pH在7以上的液体说明进入恰当位置，最后用X线片来证实。或选择小儿空肠穿刺造口术。

4.管饲

将管与输液泵连接，滴注母乳或配方乳。开始以0.5～1ml/h 速度滴入，如能耐受则每12～24小时增加0.5～1ml/h，至150～180ml/（kg·d）。若耐受良好，亦可改为每2小时缓慢推注或滴注一次。每3天换一次管（改为另一鼻孔），以防小肠穿孔。

5.监护

（1）用胃管每3～6小时检查一次胃内残留物及有无十二指肠反流，如残留奶＞2ml应减少奶量或应将管向下延伸。若持续＞3ml，要密切观察，可能需要中止十二指肠管饲。

（2）腹胀则说明可能有肠梗阻，为坏死性小肠结肠炎的早期症状，应中止管饲。

（3）腹泻说明喂奶过多或吸收不良。

（丁国芳） Dv3nWfNk2sQ6CMHeLrtibSuO00hoPB3A9xP5xgwD/bZlkc239pZ5n+nzVBMyzL2b