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患者蒲某某，女性，33岁，因“停经36 +4 周，发现中央型前置胎盘3 + 月”入院。
患者既往月经规律，末次月经：2021年4月30日。停经1 + 月因“血hCG增长缓慢”，予以口服保胎药物（具体用药不详）至孕3个月停用，低分子量肝素6 000IU皮下注射，每天1次，至今未停药。孕12 +3 周建档，定期产前检查。孕24 +4 周彩超示胎盘前置状态，之后多次复查彩超均提示中央型胎盘前置。孕期发现缺铁性贫血，予以补铁纠正贫血，血红蛋白波动在99～107g/L。
11 + 年前患者因“急性阑尾炎”行“腹腔镜下阑尾切除术”。既往一次孕10周自然流产，一次孕28 + 周因“重度妊娠期肝内胆汁淤积（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、羊水过少、胎死宫内”行依沙吖啶羊膜腔穿刺注射引产；11 + 年前外院查抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）（+），此次孕早期查 ANA（+）（均未见报告单），外院给予口服“泼尼松早、晚各1粒”至孕4个月停药，口服“硫酸羟氯喹0.1g，早、晚各1粒”，至今未停药。孕前诊断为甲状腺功能减退症，予以口服“左甲状腺素钠25μg，每天1次”至此次妊娠，按时复查甲状腺功能，后逐渐调整剂量至50μg，每天1次，至今未停药。
入院查体： T 36.9℃，P 100 次 /min，R 20 次 /min，BP 114/78mmHg，内科查体无特殊。宫高32cm，腹围98cm，胎方位横位。无宫缩。
辅助检查： 血常规示，血红蛋白105g/L。产科彩超提示，胎位横位，羊水深度8.0cm，羊水指数24.7cm。脐带胎盘插入口位于胎盘实质内，距胎盘下缘边缘约1.6cm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。MRI示，胎盘主要附着于子宫前下壁，下缘完全覆盖宫颈管内口，前下壁胎盘稍厚；未见确切胎盘植入征象；脐带插入点在宫颈内口上方胎盘边缘；子宫前下壁血管丰富增粗，宫颈周围血管丰富；宫颈管未见缩短或扩张。
孕期多次彩超及MRI提示胎盘下缘完全覆盖宫颈管内口。
四步触诊及彩超提示胎位横位。
彩超提示羊水深度8.0cm，羊水指数24.32cm。
孕前检查诊断甲状腺功能减退症，予以口服“左甲状腺素钠25μg，每天1次”至今。
血红蛋白105g/L。
彩超及MRI提示脐带插入点在宫颈内口上方胎盘边缘。
一次孕10周自然流产，一次孕28周因重度ICP、羊水过少、胎死宫内行依沙吖啶羊膜腔穿刺注射引产，此次超声提示宫内单活胎，无宫缩。
总原则：完成地塞米松促胎肺成熟疗程后，择期剖宫产终止妊娠。
前置胎盘的处理参照病例6-2。
完成术前准备后，行子宫下段横切口剖宫产。术中胎儿娩出后患者随即诉呼吸困难，随后呼之不应，牙关紧闭，血压65/40mmHg，血氧饱和度99%，心率82次/min，给予去氧肾上腺素0.1mg，麻黄碱3mg，1分钟后复测血压92/55mmHg，僵直状态消失，3分钟后意识恢复，无自觉不适。期间血氧饱和度99%，心率82～89次/min，立即行实验室检查（胎儿娩出后5分钟）：血红蛋白87g/L，血小板计数96×10 9 /L，纤维蛋白原降解产物 250.88μg/ml；D-二聚体＞40.00mg/L，纤维蛋白原 317mg/dl，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶原时间（prothrombin time，PT）未见异常；血气分析示，细胞外碱剩余-5.6mmol/L，碱剩余-5.1mmol/L，碳酸氢根19.2mmol/L，氧分压95.3mmHg。血栓弹力图及肾功能未见明显异常。术中子宫前壁血窦丰富，胎盘附着面出血较多，行双侧子宫动脉上行支结扎术及宫颈内口提拉缝合术，出血控制，估计出血量约1 200ml，补液 2 800ml，尿色淡黄色、清亮，尿量 100ml。
胎儿娩出后36分钟手术结束，患者神志清楚，对答切题，遵嘱动作，心率100～110次/min，经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO 2 ）为 95%～96%（面罩吸氧 98%～99%），BP为 111～128/64～83mmHg，无自觉不适，心肺听诊无异常，全腹软，切口敷料干燥，阴道流血少。考虑术中临床表现高度怀疑羊水栓塞，术后持续手术室监测，距上次抽血1小时再次复查以上血液指标（第2次查），并于手术室等待结果，如无异常，拟返回病房或ICU。
术后1小时，患者子宫收缩欠佳，开始出现间断少量阴道流血，HR 118 次 /min，SpO 2 100%，BP 131/79mmHg，R 20 次 /min。持续按摩子宫，子宫收缩好转，但仍有间断少量流血，可见血凝块，给予麦角新碱0.2mg肌内注射并持续按摩子宫，适当加快补液速度。第2次血液指标回示：血红蛋白65g/L，血小板计数131×10 9 /L；纤维蛋白原降解产物＞999.00μg/ml；D-二聚体＞40.00mg/L，纤维蛋白原 62mg/dl，APTT 42.6s，PT 14.7s。立即输入红细胞悬液 4U，纤维蛋白原4g，新鲜冰冻血浆500ml。阴道流血减少，术后2小时阴道流血 700ml，手术累计出血量约 2 200ml，尿量 1 400ml，液体入量 3 100ml。抢救过程中，患者神志清楚，HR 102 次 /min，SpO 2 95%～96%，BP 125/74mmHg，呼吸 24 次 /min，无自觉不适，心肺未闻及异常，宫底脐下2指，质硬，阴道流血少。在产科医生、麻醉医生和手术室护士陪同下转ICU，立即行床旁血气分析示：pH值 7.428，PCO 2 36.1mmHg，PO 2 62.9mmHg，PO 2 /FiO 2 190mmHg，Hb 95g/L，SpO 2 93.3%，钾 3.9mmol/L，钠 143mmol/L，乳酸 2.6mmol/L，BE -0.5mmol/L，［HCO 3 - ］23.8mmol/L。继续予以抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩，监测患者生命体征，动态监测血常规、尿常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质，观察患者子宫收缩、阴道流血情况。
术后积极预防血栓，床上早活动，下肢气压治疗，术后24小时开始给予低分子量肝素4 000IU i.h.，q.d.预防深静脉血栓。术后第2天复查D-二聚体4.18mg/L；术后第4天，患者一般情况好，无自觉不适及阳性体征，但脱氧状态下SpO 2 波动于92%～93%，行胸部大血管 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）示左肺下叶前内基底段肺动脉分支内小片状充盈缺损影，提示肺栓塞；双下肢血管超声未见异常。立即查BNP、心肌损伤标志物、易栓症筛查未见异常，调整低分子量肝素为 6 000IU i.h.，q.12h.，严密观察有无伤口渗血、牙龈出血等，查D-二聚体2.39mg/L，3天后予以出院。嘱1周后调整抗凝方案，口服利法沙班，动态监测血常规、凝血功能，3个月后复查CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），呼吸科门诊随诊。
参考中华医学会妇产科学分会产科学组《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》。羊水栓塞极度凶险，起病急、进展迅速，临床表现主要包括休克期、出血期、肾衰期；三个阶段可按顺序出现，也可不完全出现，或不典型。羊水栓塞通常发生于分娩时，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，发病时机不同，临床表现特点稍有不同，肺动脉高压、心力衰竭、中枢神经系统损害是分娩期的主要临床表现，产后则以出血、凝血功能障碍为主要特征。该患者临床症状较为典型，胎儿娩出后随即出现呼吸困难、低血压、短暂意识丧失，随后表现为凝血功能障碍、阴道流血、低氧血症，排除其他基础疾病所致，羊水栓塞诊断明确。
羊水栓塞的处理原则重点是高级生命支持，维持生命体征、保护重要脏器功能。主要是对症支持治疗，包括抗过敏、抗休克、改善低氧血症、纠正呼吸循环功能衰竭、防止肾衰竭及防止或积极纠正DIC，各种措施应尽快和同时进行。
1）急性期治疗：
A.呼吸支持治疗：保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压给氧。
B.循环支持治疗：以晶体液（常用林格液）为主。若怀疑羊水栓塞，在不存在血容量丢失的情况下，要注意限制液体入量，避免盲目扩容引发心力衰竭、肺水肿。
C.积极处理DIC：DIC可为首发表现，也可出现在并发心血管系统异常后，早期进行凝血状态的评估尤为重要，一旦发现DIC，应快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等），同时进行抗纤溶治疗（氨甲环酸静脉滴注），避免进入产后出血与DIC的恶性循环。如条件允许，早期按大量输血方案进行输血治疗可使抢救更有效；可根据血栓弹力图指导成分输血。
对于该患者，由于前置胎盘大出血，随后羊水栓塞继发凝血功能障碍致子宫出血，存在血容量不足的问题，须尽快扩容，并积极补充新鲜成分血、纤维蛋白原和血浆，维持血液循环稳定并积极纠正DIC。针对低血压，使用去甲肾上腺素（静脉泵入）和正性肌力药物，首选静脉推注磷酸二酯酶抑制剂、多巴酚丁胺，可强心和扩张肺动脉。
D.解除肺动脉高压：主要使用特异性舒张肺血管平滑肌的药物，如前列环素、西地那非、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等。前列环素即依前列醇或伊洛前列素吸入，或曲前列尼尔，静脉泵入，小剂量起始，逐步增加直至达到效果；西地那非，口服或通过鼻饲和/或胃管给药；或一氧化氮，吸入。也可使用阿托品、罂粟碱、氨茶碱、酚妥拉明等。该患者未出现典型肺动脉高压临床表现。
E.心肺复苏：当出现心搏骤停时，无须明确羊水栓塞或其他诊断，即刻进行标准、高质量的心肺复苏尤为关键。
F.是否使用糖皮质激素治疗羊水栓塞存在争议，但不反对尝试使用。
2）后续治疗：
A.应用宫缩剂：羊水栓塞常伴有宫缩乏力致阴道流血，排除子宫下段、宫颈、阴道等软产道裂伤后，积极使用宫缩剂，如缩宫素、前列腺素和麦角新碱等。
B.应用肝素治疗：由于羊水栓塞进展迅速，何时是DIC的高凝阶段难以掌握，盲目使用肝素可能弊大于利，因此不常规推荐DIC急性期使用肝素治疗。但后续是否抗凝，何时开始抗凝，个体化治疗尤为重要。该患者严重产后出血，输入血浆及纤维蛋白原，术后D-二聚体异常增高，为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的高危因素，故术后24小时无出血风险后开始使用预防剂量抗凝，并动态监测D-二聚体，随后CTA证实肺栓塞，给予治疗剂量抗凝，并长期随访。
C.关于子宫切除：子宫切除不是羊水栓塞治疗的必要措施，不应常规预防性子宫切除。当难治性产后出血危及患者生命时，快速果断地切除子宫是必要的。
该患者的成功救治，概括起来有以下值得学习和借鉴之处。
1.羊水栓塞的早期识别及监护非常重要。该患者存在发生羊水栓塞的高危因素（羊水过多）。术中突发呼吸困难，随后呼之不应，牙关紧闭，伴血压变化，经抢救后患者生命体征恢复平稳，此时各项血液指标仅表现为D-二聚体异常增高，但因高度怀疑羊水栓塞，继续在有高级生命支持的手术室严密监测生命体征，并复查血液相关指标，是该患者及时获得救治的第一步，也是非常关键的一步。若此时认为患者病情已平稳，不继续严密监测阴道流血、凝血功能等，或者把患者送回病房，必定会错失积极抢救的最佳时机。
2.经过抢救，病情稳定后仍需要迅速、全面的监测，全面的监测应贯穿于抢救过程的始终，包括生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析、出入量、凝血功能、电解质、肝肾功能等，以便对病情作出及时判断并给予有效的抢救措施。
3.针对DIC、大出血救治后的产妇，如何预防出血与VTE是另一困惑，是产科医师需要时刻权衡的，总的原则是：排除出血风险后可适宜抗凝，并重视症状，关注体征，虽然非孕期血浆D-二聚体不能作为妊娠期和产褥期评估是否发生VTE的指标，但血浆D-二聚体的异常显著升高，在临床也是有价值的，必要时可行血管超声或CTPA。
（程冉 陈洪琴 周容）