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患者张某，36岁，G 4 P 1 +2 ，因“停经37 +5 周，胎动减少2天”急诊入院。
患者孕期定期产前检查。孕中期行OGTT示餐后1小时血糖为10.50mmol/L，餐后2小时血糖为8.90mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，嘱饮食及运动控制血糖，患者未予重视，未监测血糖。患者2年前孕12周胚胎停育（原因不明），本次妊娠孕14周查IgG型抗心磷脂抗体阳性，建议每日口服阿司匹林及皮下注射低分子量肝素，患者孕期间断用药，孕27周复查IgG型抗心磷脂抗体仍为阳性。因高龄行羊水穿刺查染色体微阵列分析未见明显异常。2天前胎动减少，约减少为平时的一半，电子胎心监护2次均为NST（none-stress test，无应激试验）无反应型，胎儿生物物理评分6分（胎动0分）。既往一次足月顺产，一次人工流产，一次孕12周胚胎停育。
入院查体： 生命体征均正常。宫高34cm，腹围103cm，胎心率152次 /min。
辅助检查： 血常规、尿常规、凝血功能、生化指标均正常。
考虑到患者已足月，门诊2次NST无反应型，生物物理评分6分，入院后反复交代相关风险，建议立即终止妊娠，患者及家属坚决要求复查电子胎心监护、继续待产。复查电子胎心监护示NST有反应型，5小时后再次复查电子胎心监护未闻及胎心，立即行床旁超声示宫内单死胎。
既往一次不良妊娠史（2年前孕12周胚胎停育），本次孕14周、孕27周检查均提示IgG型抗心磷脂抗体阳性。
孕中期行OGTT示餐后1小时血糖10.50mmol/L，餐后2小时血糖8.90mmol/L，患者未规律监测血糖。
既往一次足月顺产，一次社会因素人工流产，一次孕12周胚胎停育行钳夹清宫术。超声示宫内单死胎，无宫缩。
总原则：积极引产，尽量查找胎动减少及死胎的原因，为再次妊娠提供帮助。
胎动减少提示可能存在胎儿宫内缺氧情况，是胎儿在缺氧时为增加自身能力储备的一种自我保护性行为。胎动减少与不良妊娠结局密切相关，死胎发生风险增加，因而需加强对胎动减少孕妇的管理，可参照2018年澳大利亚/新西兰指南胎动减少孕妇的管理指南（ Care of pregnant women with decreased fetal movements ： Update of a clinical practice guideline for Australia and New Zealand ）及2011年英国皇家妇产科学会制定的胎动减少指南（ Reduced Fetal Movements guideline for Royal College of Obstetricians and Gynecologists ）相关内容。
该患者发生死胎的原因在于其未对胎动减少引起重视。孕期胎动的感知是孕晚期识别胎儿宫内情况的重要方法。通常孕妇自妊娠18～20周开始感到胎动，随着胎儿中枢神经系统及骨骼肌肉系统的发育，胎动逐渐协调而规律，至妊娠32周，胎儿自发活动次数开始逐渐增多。每日下午和晚上是胎动的高峰期，胎儿自身也有“睡眠-觉醒”周期，胎儿处于“睡眠”周期时通常无胎动，一般持续20～40分钟，在正常的健康胎儿中，“睡眠”周期极少超过90分钟。
为加强患者对胎动重要性的认识，医师需使孕妇明白胎动的重要性。胎动主要由孕妇主观对胎动的感知来评估，客观的胎动评估可通过多普勒超声来进行观察。应定期向孕妇提供有关正常胎动的相关咨询，包括对胎儿发育过程中和正常“睡眠-觉醒”周期中胎动模式的变化，建议孕妇了解自身胎儿的胎动模式情况。若孕28周后感觉到胎动减少或消失，应立即咨询产科专业医务人员，而不应等到第2天才进行胎儿状况评估。如果孕妇不确定胎动是否有减少，可建议其左侧卧位，并注意计数胎动2小时，如果2小时计数胎动少于10次，应立即联系医务人员。
该患者因胎动减少收治入院后，虽然反复告知其风险，但其仍选择继续待产。根据2018年澳大利亚/新西兰胎动减少孕妇的管理指南，孕28周后主诉胎动减少孕妇的管理流程如下。
1）包括死胎危险因素在内的病史询问，对该患者详细问诊后得知患者系高龄、妊娠合并抗磷脂综合征、妊娠期糖尿病，既往一次不良妊娠史，具有死胎高危因素，应提高警惕。
2）体格检查，包括测量宫高及胎心听诊，患者入院后测量宫高32cm，腹围95cm，与孕周相符，听诊胎心正常，胎心率146次/min。
3）若听诊未闻及胎心，立即行超声评估胎儿是否死亡。
4）若听诊胎心正常，电子胎心监护需于2小时内进行，电子胎心监护至少进行20分钟或直至电子胎心监护满意，电子胎心监护过程中注意标记胎动。
5）若出现可疑或异常电子胎心监护，立即给予紧急医学评估，该患者于急诊行电子胎心监护2次均为NST无反应型，立即行胎儿生物物理评分6分（胎动0分），遂紧急入院。
6）条件允许时，进行胎母输血综合征相关检查，行Kleihauer试验或流式细胞学检测，必要时进行彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉。
7）考虑在24小时内进行超声检查。
8）若上述检查有异常，则给予专业医疗意见并予以个体化管理。
通过询问病史明确该患者具有死胎相关危险因素，入院体格检查无明显异常，测随机血糖8.9mmol/L，因患者平素未规律监测血糖，可能存在血糖控制不佳的情况，虽然产前检查未提示胎儿发育相关异常，但不能排除还同时存在其他危险因素的可能，发生不良妊娠结局风险高，应严密监护。
对胎动减少的孕妇，应评估是否存在其他死胎相关的危险因素。若有，应视为高危妊娠加以管理。应重点关注是否存在胎儿生长受限、小于胎龄儿、胎盘功能不良及胎儿畸形等相关因素。根据2018年澳大利亚/新西兰胎动减少孕妇的管理指南，死胎相关危险因素包括：死胎病史，胎儿生长受限和小于胎龄儿，产前出血，糖尿病，高血压，产次为 0 或＞3 次，高龄（＞ 35 岁），辅助生殖技术，孕妇 BMI＞25kg/m 2 ，吸烟或使用违禁药物，低收入人群等。
对于仅感觉到单独一次胎动减少的孕妇，若各项检查均正常，约70%的妊娠结局均无异常，孕妇对胎动减少的感知（包括强度、特点或持续时间）的意义超过胎动计数减少的意义。若孕妇之后再次感觉到胎动减少，应立即告知产科医护人员。如果孕妇仍持续感觉胎动减少，需寻求专科医生的治疗意见并进一步个体化管理。对于反复出现的胎动减少，应重新评估可能存在的高危因素，超声检查需作为评估的措施之一，应警惕这类患者发生围产期不良结局的风险增加。
该患者无阴道分娩禁忌，选择依沙吖啶100mg羊膜腔穿刺注射+米非司酮口服引产，依沙吖啶注射后30 + 小时顺利娩出一死胎。需要注意的是：死胎在宫内停留过久可能引起母体发生凝血功能障碍，胎死宫内4周以上，发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的风险增大，分娩时可能发生严重出血，故死胎一经确诊，应尽快引产。分娩方式原则上应选择对母体损伤最小的方式，若无阴道分娩禁忌，应尽量选择经阴道分娩，患者系经产妇，死胎系头位，但胎儿已足月，与患者及家属沟通并取得知情同意后，必要时可予以毁胎术。引产方式一般首选依沙吖啶羊膜腔穿刺注射+米非司酮口服，也可使用米索前列醇、催产素引产等方法。死胎尸体建议尸检，仔细观察胎盘、脐带外观有无异常，并送病理检查，胎儿组织建议行染色体检查（该患者孕期已行羊水穿刺查染色体微阵列，故可不再行胎儿组织染色体检查）。
该患者系妊娠合并抗磷脂综合征、妊娠期糖尿病且为高龄孕妇。患者既往一次孕12周死胎史，本次妊娠孕14周、孕27周检查均提示IgG型抗心磷脂抗体阳性，符合产科抗磷脂综合征诊断标准。该疾病是一种系统性自身免疫疾病，以血栓形成和病理妊娠为主要临床特征。孕期给予口服阿司匹林及皮下注射低分子量肝素治疗，但患者未规律用药，死胎娩出后胎盘及脐带送病理检查提示脐带内可见血栓形成。患者孕期OGTT诊断妊娠期糖尿病，孕期高血糖可能影响胎儿发育，导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内。但患者平素未重视血糖管理、未规律监测血糖，可能存在血糖控制不佳的情况。患者36岁，系高龄孕妇，发生胎儿畸形、妊娠期并发症等风险增加，本次妊娠已行羊水穿刺查染色体微阵列分析，未见明显异常，应加强孕期管理、严密监测。
该患者最终发生死胎的不良妊娠结局，有以下几点经验教训。
1.患者系高龄孕妇，且合并抗磷脂综合征及妊娠期糖尿病，相关高危因素较多，应视为高危妊娠严格管理，但患者依从性不佳，孕期未进行严格自我管理也未规律用药治疗，应对患者加强教育，必要时可考虑提前住院、全面评估及治疗。
2.患者自觉胎动减少2天后才到医院就诊。2011年RCOG指南及2018年澳大利亚/新西兰指南均明确指出胎动减少后应立即就诊，不应等到第2天再行胎儿情况评估，说明对孕妇平时的宣传教育不到位，孕妇对胎动的重要性没有形成概念。
3.患者自觉胎动减少已2天，持续胎动减少时发生不良妊娠结局的风险增加，应尽快完善相关检查，并严密监护，患者在急诊行电子胎心监护2次均为NST无反应型，行胎儿生物物理评分6分（胎动0分），立即入院进一步处理，处理比较快速及时。此外，出现上述情况还应高度警惕是否存在胎儿缺氧、宫内窘迫的情况，可考虑积极终止妊娠。但患者及家属仍要求继续待产，说明医护人员与患者及家属的沟通还存在不足，没有让患者充分认识到胎动减少的严重性，最终错失良机。因此，对此类依从性较差的患者，需要进一步加强沟通，提高其依从性，避免不良结局的发生。
4.该患者系高龄，有发生妊娠期糖尿病的高危因素，孕早期建档时应做OGTT检查，不应等到孕中期才作。这些都是孕期保健中需要注意的。
（胡诗淇 单丹 肖雪）