病例3-7
剖宫产术中多发性子宫肌瘤的处理

【病史】

患者王某，33岁，“因停经36 ⁺⁵ 周，发现胎儿臀位3个月，阵发性腹痛2小时”急诊入院。

患者孕期定期产前检查，孕早期彩超提示多发性子宫肌瘤，肌瘤最大者直径约5cm，无不适。孕中晚期肌瘤逐渐增大，孕晚期彩超提示肌瘤最大者直径约8cm。3个月前胎儿彩超提示臀位。现有宫缩，间隔约5分钟，每次持续20～30秒，无阴道流血、排液，阴道检查示宫口未开。

入院查体： 生命体征均正常。宫高36cm，腹围100cm，胎心率150次 /min。

辅助检查： 血常规示，血红蛋白112g/L。尿常规、凝血功能均正常。产科彩超提示胎位臀位（混合臀），双顶径9.0cm，股骨长7.02cm，羊水4.8cm。孕妇子宫肌壁间及浆膜下见多个弱回声团，边界较清，最大者直径约8cm。

电子胎心监护提示宫缩（30～40）s/（5～6）min，宫腔压力 80～100mmHg，胎心率基线140次/min，变异好，宫缩后无胎心率减慢。

患者入院后完善相关检查及准备，行急诊剖宫产手术，术中见子宫下段切口右侧有一大小约3cm×3cm×3cm的浆膜下肌瘤，因该肌瘤可能影响切口缝合，故予以剥除，其余子宫肌壁间多个肌瘤样结节，最大约8cm×7cm×6cm，与患者及家属充分沟通后未行子宫肌瘤剥除，术中出血850ml，手术顺利。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）臀位（混合臀）：

查体示胎位为臀位，超声提示胎位系混合臀位。

（2）妊娠合并多发性子宫肌瘤：

孕期超声检查提示为多发性子宫肌瘤。

（3）G ₂ P ₀ ⁺¹ ，36 ⁺⁵ 周宫内孕，臀位，单活胎，先兆早产：

一次人工流产史，停经36 ⁺⁵ 周，未足月，彩超提示宫内单活胎，有不规律宫缩，宫口未开。

2.处理

总原则：根据患者情况具体分析及处理，防止术中、术后出血，对于损伤及出血风险小的肌瘤可考虑予以剔除。

孕期子宫血运丰富，且在高水平雌、孕激素影响下，肌瘤多增大、充血，剖宫产术中切除肌壁间肌瘤有可能引起严重的出血。根据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》及国内外相关文献研究报道，对于剖宫产术中是否可同时剔除子宫肌瘤的问题，目前仍存在争议，应根据肌瘤的大小、数量、肌瘤所在的位置、孕妇的情况、术者手术操作的熟练程度、医院的输血及急救条件等确定，结合本案例列出以下注意事项及参考意见。

（1）孕期子宫肌瘤的变化：

该患者孕期子宫肌瘤虽有增大，但无明显症状。但需要注意的是，虽然大多数患者孕期子宫肌瘤不发生严重变化，但仍有部分患者可能发生肌瘤增大及红色样变等改变。妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高，子宫平滑肌细胞肥大，血液循环增多，引起部分子宫肌瘤体积增大。由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性，肌瘤发生红色变性时患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、肌瘤局部压痛等症状。因此，子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。

（2）剖宫产术中可否同时行子宫肌瘤剔除术：

剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术应根据患者病情及医疗机构自身条件决定。该患者系多发性子宫肌瘤，且肌瘤较大，多数位于子宫肌层间，最大者直径达8cm。若剖宫产术中同时剔除肌层间的肌瘤，对子宫损伤较大且出血风险高，因此对该患者暂不处理肌瘤更为安全。对于子宫切口部位浆膜下的肌瘤则可以摘除。虽然，既往观点认为剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤可能导致出血量增加，甚至难以控制，可增加术中、术后出血及产褥感染机会，甚至导致子宫切除的可能，应待产后子宫复旧后再行肌瘤剔除术。但近来剖宫产术操作日益熟练，术中止血方法选择更加多样，且孕期肌瘤的界限与非孕期一样清晰，容易剔除，对剖宫产手术同时剔除肌瘤的处理已经过大量讨论和实践，发现对一部分出血风险较小的患者施行子宫肌瘤剔除术并未显著增加术中出血量及并发症的发生率。而且，术中不处理肌瘤，较大的肌瘤可能影响子宫复旧，盆腔感染的机会也会有所增加，且患者及家属难以接受再次手术，且再次手术也增加了患者的身体、精神和经济负担。因此，剖宫产术中是否需要同时处理子宫肌瘤需要个体化处理。

（3）剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的适应证：

该患者术中见子宫下段切口右侧有一大小约3cm×3cm×3cm的浆膜下肌瘤，此肌瘤可能影响子宫切口缝合，故术中予以剥除。一般来说，行肌瘤剔除术对子宫不会造成额外的大的损伤，且出血风险较小的肌瘤可予以切除，如前壁肌瘤、浆膜下肌瘤等。

（4）剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的禁忌证

1）危重孕产妇，如合并心力衰竭、子痫、胎盘早剥、前置胎盘、全身状况欠佳、中重度贫血等，应尽量缩短手术时间、减少术中出血，不应同时行子宫肌瘤剔除术。

2）对于直径超过5cm，多发性肌瘤且肌瘤体积小而多，不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤），或特殊部位如子宫动静脉下方子宫巨大肌瘤、宫角近大血管、阔韧带近子宫动脉和输尿管、宫颈近膀胱、子宫下段后壁等肌瘤，估计术中出血难以控制，或易损伤输尿管、膀胱，应谨慎对待。

该患者一般情况良好，术前辅助检查无贫血，术中探查示多发性子宫肌瘤，虽然剔除了切口处肌瘤，但最大肌瘤直径8cm，估计剥除肌瘤术中出血风险极高，与患者及家属充分沟通后未行子宫肌瘤剥除。

（5）多发性子宫肌瘤在剖宫产术中的处理

1）患者系多发子宫肌瘤，需做好充分的术前准备，术前合血备用，术中快速、确切止血，防止术中、术后出血过多，保证手术的安全。

2）术中可选择性切除浆膜下及带蒂浆膜下肌瘤，但若肌瘤体积小而数量多可不予处理。

3）如果患者年龄偏大、肌瘤数量过多、肌瘤体积较大或既往行子宫肌瘤剔除手术后复发且肌瘤多发体积大等情况，患者在知情同意情况下可以考虑行子宫切除手术。

4）处理方法需根据患者情况具体分析，并与患者及家属充分沟通，做好知情告知工作。

（6）多发性子宫肌瘤在剖宫产术中的风险：

多发性子宫肌瘤术中、术后都可能影响子宫收缩，增加产后出血的风险。因此，需做好充分的术前准备，交叉配血备用，术中胎儿娩出后，给予强有力的缩宫素帮助子宫收缩，防止产后出血。术中可选择性切除浆膜下及带蒂浆膜下肌瘤，但若肌瘤体积小而数量多可不予处理。对于肌瘤数量过多、肌瘤体积较大等情况，需在术前与患者及家属充分沟通，如术中出血不多，不建议剖宫产同时行子宫切除手术。

【专家点评】

对于剖宫产术中子宫肌瘤的处理问题至今仍存在诸多争议，应根据患者、术者、医院条件等情况综合考虑，不可一概而论，应以母胎安全为首要考虑。合并多发性子宫肌瘤者在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术更应慎重，术前应做好充分准备，可选择性切除对子宫损伤小、出血风险不大的浆膜下或带蒂浆膜下肌瘤，对于肌瘤体积小而数量多、位置不易暴露、出血损伤风险大的肌瘤应谨慎对待，不可贸然切除，否则可能发生难以控制的出血或邻近器官的损伤，反而造成不必要的严重后果。

本病例中患者因臀位、先兆早产行急诊剖宫产，除多发性子宫肌瘤外无其他妊娠合并症，患者一般情况好，无贫血，彩超提示肌瘤最大者直径约8cm，术中仅对切口附近直径约3cm的浆膜下肌瘤进行了切除，术中出血控制在可接受范围内。该案例医疗过程中根据患者个体情况制订处理方案，安全、切实、可行，保证了母胎安全，提示我们剖宫产术中多发性子宫肌瘤的处理情况复杂多变，一定要权衡利弊，根据个体情况个体化处理。

（胡诗淇　单丹　肖雪） qfdoOC0DnJg23yAql6qVgPfY9kTHTuUd8itgiE8d8ZiM+CkXDu9ta+XRleHSEfnB