病例3-6
第二产程中转剖宫产取胎困难

【病史】

患者黄某某，31岁，因“停经41周，发现血糖升高3 ⁺ 月”入院。

患者孕期定期产前检查。根据末次月经核实孕周为40周。孕中期行OGTT示空腹血糖为4.70mmol/L，餐后1小时血糖为10.10mmol/L，餐后2小时血糖为6.60mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予以饮食及运动控制，血糖可。

入院查体： 生命体征均正常。宫高35cm，腹围98cm，胎心率140次/min，阴道检查：头先露，S-2，宫颈质中，居后，宫颈管消退50%，宫口未开。

辅助检查： 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等均正常。产科彩超提示双顶径9.8cm，股骨长7.5cm，羊水5.3cm，有胎心、胎动。

患者入院后完善相关检查，先后给予地诺前列酮促宫颈成熟及缩宫素引产，临产后转入产房待产。宫口开全时查先露S+1，胎方位LOA，胎头水肿1cm×1cm；宫口开全1.5小时，阴道检查示先露S+1，胎方位LOA，胎头水肿3cm×3cm，宫缩时胎头无明显下降，诊断胎头下降停滞，行急诊剖宫产手术。术中因胎头深陷取胎困难，予以上推胎肩，经阴道上推胎头后顺利以头位娩出一活女婴，身长 53cm，体重 3 900g，1分钟、5分钟、10分钟新生儿 Apgar评分10分、10分、10分。检查产道无撕裂伤。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）胎头下降停滞：

第二产程中头先露停留在S+1水平已超过1小时。

（2）妊娠期糖尿病（A1级）：

孕中期行OGTT示空腹血糖为4.70mmol/L，餐后1小时血糖为10.10mmol/L，餐后2小时血糖为6.60mmol/L，否认既往糖尿病病史，予以控制饮食及适度运动，血糖控制可。

（3）G ₁ P ₀ ，40 ⁺³ 周宫内孕，头位，单活胎，剖宫产分娩一活婴：

孕次1次，产次0次，根据末次月经核实孕周无误，行剖宫产终止妊娠。

（4）足月成熟儿：

分娩孕周40 ⁺³ ，新生儿体重3 900g。

2.处理

总原则：术前充分评估胎头深陷情况，做好上推胎头、使用产钳、新生儿抢救等准备，利用宫缩间歇期上移胎头。

第二产程中转剖宫产可能因胎头深陷导致取胎困难，术前应充分评估并做好相应准备，根据术中情况采取适宜方法，尽量减小母胎损伤。参照《难产》（第2版）、《实用产科手术学》（第2版）、《妇产科手术学》（第3版）及国内外相关文献，列出以下注意事项及参考意见。

（1）第二产程中转剖宫产为何容易发生取胎困难：

第二产程中产妇宫口已开全，头先露时胎儿先露部大多已降至坐骨棘水平或坐骨棘水平以下，且多数合并胎头水肿，胎头深陷于盆腔中，由于胎头过低致使术者难以将手伸入盆腔及胎头下方，造成取胎困难。该患者宫口开全1.5小时，胎先露无下降，系胎头下降停滞，先露S+1，合并胎头水肿，估计有胎头深陷、取胎困难的可能，术前予以外阴消毒，台下助手做好经阴道上推胎头的准备，备好产钳，并做好新生儿抢救准备。

（2）第二产程中转剖宫产容易发生的母胎不良影响

1）产妇方面：

该患者第二产程中转剖宫产前已经过长时间的阴道试产，子宫下段水肿、极度扩张，若术中操作不当，如胎头深陷时强行将手向下伸入胎头下方，暴力撬出胎头，极易造成子宫下段切口的延伸撕裂，可能造成严重的出血、输尿管损伤、切口愈合不良等。若为切口延长性撕裂，可能撕裂至阔韧带，造成严重出血、阔韧带血肿，甚至导致输尿管损伤，若为切口纵向性撕裂，则造成切口缝合困难，导致术后子宫切口愈合不良。

2）新生儿方面：

术中发现胎头深陷、取胎困难，若取胎时间过长、暴力操作，可能造成新生儿窒息、骨折、颅内出血等，严重时甚至导致新生儿死亡。

（3）第二产程中转剖宫产发生取胎困难时的处理策略：

剖宫产术中发现胎头深陷、取胎困难，可尝试以下几种处理方法。

1）上推胎肩法：

剖宫产术中发现胎头深陷骨盆，胎头与骨盆壁之间没有足够的空间插入术者手指，因而无法将手伸入胎头下方取出胎头，术中可见子宫切口下即胎儿的肩部，此时术者可将双手示指和中指置于左右胎肩处，以斜向上的力量向产妇头侧方向上推胎肩，应在宫缩间歇期进行操作，使胎头上移至切口水平。

2）经阴道上推胎头法：

术前估计可能发生胎头深陷、取胎困难时，需于术前行外阴消毒，台下助手做好经阴道上推胎头的准备，如术中证实确实出头困难，台下助手可用手指向上推动胎头，使嵌顿的胎头松动并上移，此时台上术者可同时上推胎肩，胎头松动后再于台上顺利娩出胎儿。值得注意的是，经阴道上推胎头有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折，操作时切忌过于暴力。该患者因术者无法将手伸入胎头下方，故采用上推胎肩同时经阴道上推胎头的方法顺利使胎头上移。

3）头低臀高位，上移胎头：

若术者手指可伸入胎头与骨盆壁之间，则可调整患者体位，取头低臀高位，术者右臂与子宫长轴平行，右手四指置于胎头与骨盆之间，等待宫缩间歇期以持续向上的力量使胎头缓慢移动至子宫切口处，一旦胎头上移，则按常规即可娩出胎儿。

4）使用单叶产钳助产：

产钳相对术者手指更薄，可将产钳插入胎头下方，将胎头缓慢撬出切口，忌用大角度暴力上撬胎头，以避免子宫下段严重撕裂，该方法需对产钳操作熟练者使用。

（4）第二产程中转剖宫产时子宫切口的选择：

术前评估胎儿有可能胎头深陷骨盆，术中子宫下段切口位置适当向上移到子宫体与子宫下段交界下2cm，这里子宫肌层较厚，切开后扩张性较好，其在娩出胎儿时不易撕裂。同时可将子宫切口两侧角稍向上切开，使切口近似于“U”字形，这样可以增加切口可扩张的面积，增大操作空间，也可在一定程度上防止切口向两侧延伸。若情况紧急，胎头紧紧嵌顿于骨盆者，可取子宫纵切口，若已行横切口，可在切口中线处行低位纵切口，即“T”形切口。

（5）如何避免第二产程中转剖宫产：

第二产程中转剖宫产对母胎发生不良结局的风险均增加，应尽量避免于第二产程中转剖宫产，主要需注意以下几点。

1）孕妇入院后应尽快进行病史采集、查体和辅助检查，评估顺产的可能性，有剖宫产指征的应与孕妇及家属充分沟通，确定分娩方式。

2）进入产程后，要密切观察产程进展情况，正确处理产程，把握好试产的时间，尽早识别难产，有手术指征的产妇尽快转剖宫产，尽量避免剖宫产术中出现胎头嵌顿的情况。

3）熟练掌握阴道助产技术及阴道助产指征，尽量避免第二产程中有阴道助产条件的患者中转剖宫产。

【专家点评】

本案例的成功，主要基于以下几点。

第一，严密观察产程，及时识别难产（胎头下降停滞），把握好阴道助产和剖宫产的指征。

第二，术前评估，可能存在胎头深陷骨盆腔时，提前做好了从阴道上推胎头、从子宫切口上推胎肩的准备工作，并且台上、台下充分配合。

第三，动作轻柔娴熟，避免子宫及其他软产道的损伤。

从这个病例中，我们还要强调在待产过程中，一定要早期识别难产征象（如胎膜早破、解尿困难、继发性宫缩乏力等）。一旦存在难产的征象，就要积极处理，避免母胎不良结局的发生。另外，对这种困难的剖宫产手术，建议由高年资医师主刀。

（胡诗淇　单丹　肖雪） lNsj8NddNhEYG+t8ph9Z1PclNeoh5IYeIpBI4v/vjK4B2SdThFjhN2UQitG0Gxky