病例3-5
意外的肩难产

【病史】

患者张某，37岁，G ₂ P ₀ ⁺¹ 。因“停经39 ⁺⁵ 周，阴道排液2 ⁺ 小时”急诊入院。

孕期定期产前检查。孕期OGTT示空腹血糖为4.7mmol/L，餐后1小时血糖为11.0mmol/L，餐后2小时血糖为8.2mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。运动、饮食控制血糖，空腹血糖波动在4.7～5.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在7～8mmol/L。孕期体重增加21kg。

既往人工流产1次。

入院查体： 生命体征均正常。阴道内见清亮羊水池，pH试纸变蓝。宫高36cm，腹围109cm，估计胎儿体重4 000g左右；头先露，已入盆，宫颈容受80%，质软，居中位，有不规律宫缩，骨盆出口9cm。

辅助检查： 入院后查血常规、尿常规、凝血功能、血生化指标等均正常。超声提示双顶径9.8cm，腹围37cm，股骨长7.5cm。

入院后予以缩宫素引产，进入产程。宫口开3cm时行硬脊膜外麻醉分娩镇痛。宫口开全后2.5小时，会阴左侧侧切，娩出一活男婴，出肩困难，屈大腿及耻骨上加压辅助下牵引胎头娩出前肩。新生儿体重4 090g，身长53cm，检查新生儿左侧锁骨骨折，X线显示中段骨折，分离错位1～2cm，转儿科行“8”字绷带固定。检查产妇会阴无裂伤，常规缝合侧切口。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）肩难产：

产程中胎头娩出后，胎肩娩出困难，予以屈大腿及耻骨上加压辅助下牵引胎头娩出前肩。

（2）妊娠期糖尿病（A1级）：

孕期OGTT示空腹血糖为4.7mmol/L，餐后1小时血糖为11.0mmol/L，餐后2小时血糖为8.2mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，营养门诊就诊，运动、饮食控制血糖尚可。

（3）高龄初产妇：

37岁，系初产妇。

（4）G ₂ P ₁ ⁺¹ ，39 ⁺⁶ 周宫内妊娠，阴道分娩一活婴：

既往一次人工流产史，根据末次月经核实孕周无误，现已分娩。

（5）巨大胎儿：

新生儿体重大于4 000g。

（6）新生儿锁骨骨折：

新生儿左侧锁骨骨折，X线显示中段骨折，分离错位1～2cm。

2.处理

总原则：当发生肩难产时，迅速识别，呼叫团队，在保障母胎平安的情况下尽快娩出胎肩。

参考《实用产科手术学》（第2版）、美国妇产科医师学会的《肩难产临床实践指南》、美国妇产科医师协会指南《巨大儿：实践公告》（ Macrosomia ： ACOG Practice Bulletin ）及英国皇家妇产科协会指南《肩难产处理指南（第 2 版）》（ Shoulder Dystocia guideline ），给出如下参考意见。

（1）评估胎儿体重、预测巨大胎儿：

胎儿体重的评估需根据病史、腹部体格检查以及超声测量等综合进行，目前临床及超声测量均不能准确预估巨大胎儿，临床测量中宫高是一种常用的预估胎儿大小的方法。超声通过测量胎儿相关径线来预测胎儿体重。同临床测量一样，尽管超声对胎儿体重的评估也不够准确，但可作为排除巨大胎儿的有效工具之一。关于可疑巨大胎儿的筛查，超声测量和临床腹部查体的准确性无显著差异。国内有研究提出产前对巨大胎儿的判断，以下列多项指标综合诊断为宜：宫高+腹围≥135cm；宫高≥38cm；B 超示胎头双顶径≥9.5cm；孕期体重增加≥20kg。符合上述3项及以上者可考虑巨大胎儿可能，但需注意该标准正确诊断率约为70%。

该患者孕期体重增加21kg，宫高+腹围为145cm，双顶径9.8cm，以上几点提示患者有巨大胎儿可能。

（2）如何预测肩难产：

目前无法准确预测肩难产的发生，研究发现巨大胎儿及糖尿病孕妇与肩难产的发生有密切关系，但临床上体重正常的新生儿且非糖尿病孕妇也有很多肩难产的发生。孕妇肥胖或孕期体重增加过多、阴道手术助产、分娩镇痛以及第二产程延长等因素也不能准确预测肩难产。此患者孕期检查患有妊娠期糖尿病，且根据宫高及腹围，产前考虑为巨大胎儿，因此分娩过程中要充分考虑肩难产的可能。对于既往有肩难产史的孕妇，分娩过程中再次发生肩难产的风险相应会增加。复发性肩难产发生率约为1%～16.7%。对既往有肩难产史的孕妇，生产前应进行充分的分娩咨询，评估分娩风险，并交代剖宫产的利弊。鉴于复发性肩难产的发生率不高，不建议所有既往肩难产史的孕妇都选择择期剖宫产，但应当制订详细具体的分娩计划。该患者本次分娩有肩难产发生，应告知患者下次分娩时要警惕复发性肩难产的可能。

（3）如何处理肩难产：

该患者经屈大腿及耻骨上加压等方法后成功娩出胎肩。肩难产的处理有多种方式，根据美国妇产科学会介绍处理肩难产的口诀为——HELPERR，方便记忆。

1）H（help）：

寻求协助，立即通知产科、麻醉科及新生儿科医生到场。

2）E（episiotomy）：

估计是否需要会阴切开。

3）L（leg McRoberts）：

充分屈髋（抬高双下肢，使其尽可能地贴近腹部），上移耻骨联合，松动对胎肩的梗阻。

4）P（pressure）：

耻骨上加压，切记不是宫底加压。

5）E（enter）：

在阴道内进行相关操作。

A.Rubin手法：示指与中指，LOT从5点/ROT从7点进入阴道口，沿胎儿背部至前肩后部，用力按压肩胛骨使肩膀内收并旋转至倾斜位置，继续McRoberts手法。

B.Woods手法：手指保持在前肩后面，另一只手的两根手指置于后肩前方，停止耻骨上加压，轻柔旋转胎肩。

C.反向Woods手法：移动前肩后方的手指向下滑动，置于后肩前方，移出后肩前方手指，尝试与Woods相反的方向移动胎肩。

6）R（remove）：

后肩娩出法，手深入阴道，压屈后肘使其屈曲于胸前，以洗脸式牵拉出后臂，后肩随即娩出。

7）R（roll）：

改变产妇体位成膝胸卧位。

要注意，因时间紧迫，临床操作不一定按照口诀的先后顺序，可以同时应用多项操作。

（4）肩难产对母胎的影响：

此患者分娩后检查新生儿左侧锁骨骨折，左侧上肢活动无影响，行“8”字绷带固定，产后1个月复查愈合良好。后期随访中也要注意有无远期并发症的发生。

肩难产对于母胎均有影响。对于产妇，产后应注意仔细检查软产道，母体并发症包括严重会阴裂伤、血肿、感染、子宫破裂、尿道损伤以及生殖道瘘等。若产程长，需留置尿管，及时发现尿道损伤。产后注意保持会阴部清洁，若为会阴伤口裂伤严重、可能发生感染者，宜采用碘伏冲洗伤口，预防感染。需警惕感染及远期并发症的发生。旋转胎肩，牵拉后臂易导致子宫破裂。胎肩嵌顿于耻骨联合上导致分娩梗阻，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理缩复环，加上阴道内操作，上推胎肩易导致子宫破裂。一旦发现子宫破裂，应迅速准确估计产妇情况，积极术前准备，准备剖腹探查。

产时预测有肩难产发生时，应即刻准备新生儿复苏，及时请儿科、麻醉科医生积极配合救治，减少新生儿窒息的发生。肩难产时，过度牵拉胎头，可能引起胎儿臂丛神经损伤。新生儿并发症包括窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、吸入性肺炎，严重时可导致膈神经麻痹甚至死亡等。远期的并发症有精神心理发育障碍、口吃、语言功能障碍等。

【专家点评】

该患者产时发生肩难产，经过积极处理后，顺利娩出胎儿。对此类患者的处理，需要注意以下几点：①孕期监测血糖控制体重，这对避免巨大胎儿的发生非常重要。②虽然目前尚缺乏准确评估胎儿体重的方法，但是入院后通过多种方法评估胎儿体重，可以部分预测是否发生肩难产。③当发生肩难产时，立即呼叫高年资医生和经验丰富的助产士、麻醉科、新生儿科参与抢救，是成功抢救的可靠保证。④由于正常体重的胎儿也有可能发生肩难产，因此，每一位接产者都应该熟练掌握肩难产的处理方法，并且能熟练应用。

（李志毅　单丹　肖雪） Wrie/nPPdYuJLs0QGnNKHvXW2saaFOkrPT0I7qtFJ3Wtg9th/Ky0ETVRM3kLnFhk