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患者陈某，33岁，G 1 P 0 。因“停经41周”入院。
孕期定期产前检查，无特殊。入院查体：生命体征平稳。宫高38cm，腹围106cm，头先露，已入盆，S-2，宫颈容受90%，质软，居中位，骨盆出口横径8.5cm。入院超声提示双顶径9.7cm，腹围36.5cm，股骨长7.5cm。羊水深度5.3cm。
辅助检查： 血常规、尿常规、凝血功能、血生化指标等均正常。
入院后先后给予放置球囊及缩宫素静脉滴注引产，顺利进入产程。宫口开大3cm时行硬脊膜外麻醉分娩镇痛；宫口开全后4小时，查先露 S+3，宫缩（30～40）s/（3.5～5）min，电子胎心监护为Ⅰ类。产妇极度疲乏，考虑宫缩乏力，第二产程延长，与患者及家属充分沟通后，行会阴侧切，在胎头吸引器下经阴道分娩一男活婴，一次成功，体重3 980g，身长52cm，1分钟、5分钟、10分钟 Apgar评分分别为10分、10分、10分，常规缝合侧切口。
（1）G 1 P 1 ，41 +1 周宫内孕，胎头吸引助产，娩一活婴。
（2）足月成熟儿： 足月阴道分娩新生儿，体重未超过4 000g。
总原则：评估胎儿大小及阴道助产条件，保障母胎安全。
依据《阴道手术助产指南（2016）》《实用产科手术学》（第2版）及《美国妇产科医师学会〈阴道手术助产（2020版）〉指南要点解读》等，列出以下注意点并给出参考意见。
胎头吸引助产有以下适应证。产妇患有相关疾病时需要缩短第二产程，如心功能Ⅱ～Ⅲ级、妊娠期高血压疾病、重症肌无力、脊椎损伤等；胎儿宫内窘迫、第二产程延长、宫缩乏力等。该患者硬膜外麻醉后第二产程4小时，考虑第二产程延长，且宫缩乏力，产妇极度疲乏，有阴道助产的指征。胎头吸引助产禁忌证基本同产钳助产。
助产前需要注意胎头吸引助产的潜在失败可能。术者应对影响其成功和安全的因素进行评估，包括骨盆、胎儿大小、胎先露及胎方位等。要严格掌握使用胎头吸引器的适应证和必备条件。放置胎头吸引器时应使吸引器的中心位于胎头的“俯屈点”即矢状缝上后囟前方二横指（约3cm）处。要检查吸引器与胎头紧贴，没有阴道壁的嵌入。胎头吸引助产时吸引器的牵引应该是间歇性的，与宫缩及产妇的屏气用力相配合，在宫缩间歇应放松。大多数文献报道胎头吸引助产的牵引次数应不超过3次，持续时间不超过20分钟。牵引滑脱的处理：若因放置困难或负压维持不满意等技术失误导致滑脱可换由经验丰富的医师再次尝试胎头吸引助产或改用产钳。但如果没有助产经验丰富的人员在场，剖宫产是可以选择的方法。
胎头吸引助产操作较易掌握，相对于产钳助产简单，不需越过胎头伸入产道深处，因此不易造成产道软组织损伤，但操作不当时会产生严重的影响。母体的近期并发症包括产道损伤，严重者可致阔韧带或腹膜后血肿、泌尿系统损伤、伤口裂开、感染等。远期并发症包括盆底功能障碍、脱垂、尿失禁、粪失禁、生殖道瘘形成等。该患者检查产道无裂伤，产后仍应注意会阴切口情况，警惕感染及相关并发症的可能。新生儿近期并发症包括头皮擦伤和撕裂伤、新生儿头部血肿、帽状腱膜下出血、颅内出血、面神经麻痹、高胆红素血症、视网膜出血。该新生儿查体枕骨扪及一直径2cm×3cm肿块，囊性，有波动感，超声提示头颅血肿，予以维生素K 1 注射，定期观察，产后2周复查血肿消失。远期并发症包括神经发育和认知能力异常等。
巨大胎儿会导致整个产程的延长及产程停滞，同时会增加产后出血、感染及产道损伤的发生，以及提高了肩难产的发生风险及剖宫产率。当新生儿出生体重大于4 500g时，阴道分娩中肩难产发生的风险从0.2%～3%增加到9%～14%。在母亲患有糖尿病的情况下，出生体重＞4 500g的巨大胎儿肩难产率高达50%。关于疑似巨大胎儿，除非临床上有明确的指征，一般不建议孕39周前引产。目前对于可疑巨大胎儿尚不明确的问题有：引产的孕周多少合适；引产是否会增加剖宫产风险；干预是否优于期待治疗。该患者查体宫高加腹围已达146cm，入院超声提示双顶径9.7cm，腹围36.5cm，股骨长7.4cm，不除外巨大胎儿可能，阴道分娩过程中要充分考虑到产程延长及肩难产等的发生，警惕子宫收缩乏力、产后大出血等风险。该患者产后子宫收缩乏力，宫底脐下一横指，阴道出血250ml，排除用药禁忌后予以马来酸麦角新碱1mg肌内注射后收缩好转。
临床上胎头吸引和产钳助产均为常见的助产方式，但是应根据患者的具体情况和接产者对胎头吸引和产钳助产的熟练程度选择不同的助产方式。与胎头吸引助产术相比，产钳助产术技巧要求高，操作复杂，但牵引力相对大，并且大多数情况下能够一次成功。因此在情况危急、需快速娩出胎儿时，助产方式以产钳助产为宜。胎头吸引器操作失败后可尝试改用产钳助产。但是胎头吸引助产发生新生儿损伤和严重会阴撕裂的风险会低于产钳助产。此外，胎头吸引器不适用于孕周小于34周，而产钳助产几乎可用于所有孕周。
（李志毅 单丹 肖雪）