下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者李某，33岁，G 2 P 0 +1 。因“停经40 +2 周，规律下腹痛3 + 小时”急诊入院。
孕期定期产前检查，无特殊。既往曾人工流产1次。孕前体重75kg。
入院查体： 生命体征均正常。身高155cm，体重90.5kg，BMI 37.67kg/m 2 。宫高35.5cm，腹围107cm，估计胎儿体重3 400g。头先露，已入盆，宫颈完全消退，质软，居中，开大2cm。宫缩（30～40）s/（2.5～3.5）min，强度中等。骨盆出口 8.5cm。
辅助检查： 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等均正常。床旁彩超提示胎儿双顶径9.6cm，股骨长7.4cm，羊水6.1cm，胎心率140次/min，胎动好。
入院后3小时胎膜自破，Ⅰ类电子胎心监护，宫口开3cm，先露 S-3，宫缩（30～40）s/（2.5～3.5）min，强度中等，行硬脊膜外麻醉分娩镇痛。入院后9小时宫口开全，先露S+1，进入第二产程，指导患者屏气用力。入院后10小时，先露S+1～S+2，枕左前，宫缩（30～40）s/（4～5）min，静脉滴注缩宫素加强宫缩。
入院后11.5小时，先露S+2～S+3，枕左前，可扪及胎儿双耳。宫缩（30～40）s/（1.5～2）min，电子胎心监护示频发晚期减速。与患者及家属充分沟通后，在会阴侧切下产钳助产，一次成功，分娩一男活婴，体重 3 650g，身长 51cm，1分钟、5分钟、10分钟新生儿Apgar评分分别为10分、10分、10分，后羊水Ⅲ度污染，常规缝合会阴侧切口。
（1）妊娠合并肥胖症： 入院时体重90.5kg，身高155cm，BMI 37.67kg/m 2 。
（2）G 2 P 1 ，40 +3 周宫内孕，产钳助产娩一活婴。
（3）足月成熟儿： 足月阴道分娩新生儿，体重未超过4 000g。
总原则：充分评估胎儿大小和阴道助产条件，确保母胎安全。
依据《阴道手术助产指南（2016）》《实用产科手术学》（第2版）及《美国妇产科医师学会〈阴道手术助产（2020版）〉指南要点解读》等，列出以下注意点并给出参考意见。
胎头吸引助产和产钳助产均属于阴道助产，根据分娩时的情况，在个体化选择助产器械的同时，一般选择自己熟练掌握的助产方式。操作者须通过器械助产的训练，具有相应的经验和技巧，准备好补救措施。产妇患有相关疾病需要缩短第二产程，如心功能Ⅱ～Ⅲ级、妊娠期高血压疾病、重症肌无力、脊椎损伤等；胎儿宫内窘迫、第二产程延长、宫缩乏力等属于产钳助产的适应证。此患者第二产程2.5小时后，先露S+3，电子胎心监护提示频发的晚期减速，考虑有胎儿宫内窘迫可能，需短时间内结束分娩，评估患者有阴道助产的指征，无助产的禁忌证，最终行产钳助产一次成功，并顺利阴道分娩。此外剖宫产手术中胎头娩出困难或者臀位出头困难也可考虑产钳助产；对于使用胎头吸引助产失败时，经检查可尝试使用产钳助产，否则应及时改为剖宫产。产钳助产禁忌证包括宫口未开全、头盆不称、非纵产式、不能清楚识别胎方位或先露、胎儿凝血功能障碍、胎儿成骨不全等。
产钳助产时，评估患者情况（包括胎儿大小、骨盆和阴道条件等）十分重要。尽管产钳助产对操作者技术难度要求高，需掌握相应的经验和操作技巧，但如果能正确熟练地应用产钳助产术，可以减少剖宫产率，但如果操作不当会引起严重的母胎损伤。
因此，在临床使用过程中应注意，首先应根据不同胎方位选择相应的产钳，枕前位一般使用Simpson产钳，枕横位、枕后位的牵引和旋转可选择Kielland产钳，而臀位的助产一般为Piper产钳。该患者头位助产使用Simpson产钳，也是临床上应用最多的产钳。产钳助产术前应进行充分且严格的评估。在操作过程中，如果放置产钳叶后发现钳柄不能合拢或者容易滑脱，应及时取出产钳，再次行阴道内诊，评估无特殊时，可再次放置产钳叶，尝试牵引，如仍失败应及时改行剖宫产术。应注意产钳助产牵引应在宫缩时进行，遵循骨盆轴方向，持续缓慢加力，同时要注意保护会阴，娩出胎头要缓慢，尽量减少严重的会阴撕裂。操作完毕要仔细检查产道有无裂伤、新生儿有无损伤，观察有无泌尿系统及肠道损伤。常规使用抗生素预防感染。
产钳助产需对产道及胎头的径线有准确的评估，同时尽可能了解骨盆情况，阴道检查是至关重要的一个步骤。需明确宫口、胎方位和先露的高低、胎头变形及水肿情况。根据需要助产时胎儿颅骨骨质部在骨盆内的位置，可将产钳助产术分为出口产钳术、低位产钳术、中位产钳术及高位产钳术，目前已经基本废除高、中位产钳术。胎儿颅骨最低点已到达骨盆底，不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮，此为出口产钳，胎头的矢状缝一般位于骨盆前后径上，或为枕前位或枕后位。若胎头最低点位于+2cm或以下，但尚未达骨盆底，此为低位产钳，需将胎方位旋转至枕前位。
阴道助产后，必须仔细检查软产道，观察有无活动性出血，进行裂伤部位的缝合。母体近期并发症包括产后会阴疼痛、软产道损伤、尿潴留，伤口感染，裂开，阴道壁血肿，严重者可引起阔韧带血肿甚至腹膜后血肿。如并发症处理不当，可能引起的远期并发症包括尿失禁、粪失禁、盆底功能障碍、生殖道瘘形成等。本例患者会阴侧切后，行产钳助产，会阴无裂伤，常规缝合侧切口。产后4小时患者诉会阴切口疼痛，查体会阴侧切口处扪及一直径3cm×3cm血肿，立即予以拆除伤口缝线，清除血块，见会阴侧切口顶端有活动性出血，用2-0可吸收缝线在顶端上方0.5cm处缝合第一针以结扎回缩的血管。彻底缝扎止血，闭合血肿腔。术后予以抗生素预防感染，硫酸镁湿热敷，产后2周复查会阴切口愈合良好。该患者产后42天复查也未见相关并发症，因此产钳助产后复查时以及长期随访过程中要注意观察患者有无相关并发症发生，阴道助产后应注意新生儿查体，注意新生儿有无并发症发生。近期并发症包括皮肤压痕和撕裂伤、外眼部创伤、颅内出血、帽状腱膜下出血、高胆红素血症，严重者可引起视网膜出血、神经损伤、颅骨骨折等。远期并发症包括神经发育和认知能力异常等。本例患者新生儿查体见皮肤压痕，B超提示无头皮血肿及帽状腱膜下出血。后期随访中也要注意有无远期并发症的发生。
该患者孕前体重75kg，BMI为31.2kg/m 2 ，是属于肥胖人群，根据相关指南建议孕期体重增加范围应为5～9kg，但该患者孕期体重增加15.5kg，体重增加过多，也提高了巨大胎儿发生的风险。为改善母亲及孩子的健康，减少巨大胎儿的发生，妇女不仅需要在计划怀孕时保持一个正常的BMI的范围，还需要在怀孕期间将体重增加控制在指南所推荐的范围内。2009年美国医学研究所制定了不同体重女性孕期体重增加范围（表3-1）。
表3-1 不同体重女性孕期体重增加范围
待产过程中缩宫素的应用不同于预防产后出血缩宫素的应用（详见病例18-1）。该患者在待产过程中出现了继发性的宫缩乏力，采用静脉滴注缩宫素加强宫缩。在使用缩宫素前，首先要判断是否是协调性宫缩乏力（只可用于协调性宫缩乏力），其次要排除头盆不称或梗阻性分娩，且胎心率正常，羊水无胎粪污染。一般遵循从小剂量开始的原则，缩宫素2.5U+0.9%生理盐水 500ml（或平衡液 500ml），从 1～2mU/min（即 12～24ml/h）开始，根据宫缩强度进行调整，每15～30分钟调整1次，每次增加1～2mU/min。笔者医院缩宫素浓度最大不超过10mU/min（即120ml/h），如果仍然不能引出有效宫缩（（40～60）s/（2～3）min，宫腔压力50～60mmHg），则缩宫素浓度加量。对于足月引产的患者，原则上不太主张增大缩宫素浓度，以免引起强直性宫缩。该患者是在宫口开全1小时后出现的继发性宫缩乏力，先露S+1～S+2，枕左前位，在排除了头盆不称之后给予缩宫素静滴，加强宫缩促进产程进展。
该患者待产过程中，因电子胎心监护异常，行产前助产一次成功，有以下几点值得注意。
1.待产过程中，严密监护母胎情况。当先露S+2～S+3，电子胎心监护示频发晚期减速时，充分评估胎儿大小和阴道骨盆条件，正确选择产前助产，一次成功。
2.产科医生和助产士需要熟练掌握产钳助产的适应证和禁忌证，并能娴熟应用产钳助产。
3.该患者的孕期保健做得不够好，体重控制欠佳，致使体重指数严重超标，胎儿偏大，给阴道分娩增加了难度。因此，要重视孕期体重管理。
（李志毅 单丹 肖雪）