病例3-2
Ⅱ类电子胎心监护中转剖宫产

【病史】

患者许某，28岁，G ₁ P ₀ 。因“停经38 ⁺³ 周，见红伴腹痛10 ⁺ 小时”急诊入院。患者平素月经规律。孕期定期产前检查，未见异常。

11年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，手术顺利。

入院查体： 生命体征均平稳，身高164cm，体重70kg。宫高33cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心率142次/min。骨盆坐骨结节间径8 ⁺ cm。宫缩间歇5～6分钟，持续约30秒。阴道检查见先露头，S-3，宫颈管居中位，质软，消退100%，宫口容1指尖，内骨盆未见异常。胎儿估重3 400g。

辅助检查： 超声检查提示，胎方位LOA，双顶径9.33cm，股骨长7.25cm，胎盘位于子宫后壁，羊水深度4.3cm，羊水指数（amniotic fluid index，AFI）9.0cm，脐血流 S/D 值 = 2.55。血常规、肝肾功能、凝血功能、尿常规均正常，心电图未见异常。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

G ₁ P ₀ ，38 ⁺³ 周宫内孕，头位，单活胎临产：根据末次月经核实孕周无误；规律宫缩，宫口容1指尖。

2.处理

总原则：密切监测胎心、胎动及产程进展。

在该患者的诊治过程中（分娩前、分娩时及分娩后），参照国内外指南，特别是我国《电子胎心监护应用专家共识》，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）临产的诊断及处理：

规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间隙5～6分钟，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。该患者骨盆正常，胎儿估重约3 400g，有阴道试产的条件，且患者及家属也有强烈的阴道试产意愿，因患者疲惫，故入院后予以杜非合剂（哌替啶+异丙嗪）镇静镇痛，严密监测胎心及宫缩情况。

（2）产时电子胎心监护的判读及处理：

详见病例3-1相关部分。

该患者入院后10小时正式临产，宫缩间隔2～3分钟，持续20 ⁺ 秒，Ⅰ类电子胎心监护（图3-2）。消毒后阴道检查：头先露，S-2～S-3，宫口开大2cm，送入产房待产。

进入产程后7小时，患者体温38.1℃，电子胎心监护示胎心率基线快，正常变异，反复出现重度变异减速，考虑Ⅱ类电子胎心监护（图3-3），查宫口2 ⁺ cm，S-2，羊水清亮。给予吸氧、左侧卧位等宫内复苏措施，胎心率基线变异均不能恢复正常。基于该患者系初产妇，目前宫口仅开3 ⁺ cm，估计短时间无法经阴道分娩，建议行急诊剖宫产终止妊娠。1分钟、5分钟、10分钟新生儿Apgar评分分别为10分、10分、10分。

（3）围手术期准备及术中处理

1）预防感染：患者产时发热（体温达38.1℃），剖宫产系Ⅱ类切口，术前给予头孢西丁钠2g静脉滴注预防感染，取新生儿外耳道分泌物及宫腔分泌物送厌氧、需氧培养，胎盘送病理检查。术后密切关注其体温等病情变化。

2）患者待产时间长，可能子宫下段水肿，手取胎儿时可能发生子宫下段、宫颈、膀胱等撕伤，大出血等。因此，术中操作应轻柔，尽量避免软组织损伤，避免产时、产后出血。术中见子宫下段肌层拉伸、水肿、菲薄，子宫切口由右侧切缘向右下侧延裂约2cm，血管丰富、出血较多，间断八字缝合延裂切口。同时，加强子宫收缩，积极预防产后出血（预防产后出血，缩宫素的应用，请详见病例18-1）。由于患者待产过程中有阴道操作、子宫切口延裂，术后可能存在感染、切口创面愈合不良、晚期产后出血等风险，应严密观察病情变化。

【专家点评】

该患者的成功处治，有三点可以借鉴。一是正确判断电子胎心监护结果。二是当出现Ⅱ类电子胎心监护时，积极采取宫内复苏的措施；而当宫内复苏无效时，结合患者的具体情况，评估患者短期内不能经阴道分娩，果断行急诊剖宫产术，避免了新生儿不良后果的发生。三是对经过待产再行剖宫产手术，子宫下段可能拉长、水肿、变得菲薄的患者，操作要轻柔，尽量避免损伤的发生。一旦发生损伤，要仔细缝合，恢复其解剖结构，并且术后加强抗感染治疗，避免切口愈合不良、晚期产后出血的发生。

（陈慧玲　单丹　肖雪） PEi88m52fdnF2Fme4fIxFnwrJJ6AvsAPLxcW7HCkl3xQ/R4KmhO+/rSLqb5/tf2D