病例3-1
Ⅱ类电子胎心监护成功顺产

【病史】

患者赵某，29岁，G ₂ P ₀ ⁺¹ 。因“停经39 ⁺³ 周，阴道排液2 ⁺ 小时”急诊入院。

患者平素月经规律，末次月经：2020年9月26日。孕期定期产前检查。孕期胎儿心脏超声提示双室腔内查见直径2mm点状强回声，羊水穿刺行染色体数目快速检测及染色体高通量测序分析未见明显异常。

1 ⁺ 年前孕6 ⁺ 周自然流产1次，余无特殊。

入院查体： 生命体征均正常，宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOP，胎心率145次/min。骨盆坐骨结节间径8 ⁺ cm。未扪及明显宫缩。严格消毒后行阴道检查，阴道内未扪及条索状物及异常搏动，头先露，S-3，宫颈管居中位，质中，消退80%，宫口未开，内骨盆未见异常。窥阴器检查见后穹窿清亮羊水池，宫颈口见清亮液体流出，pH试纸变蓝。胎儿估重约3 300g。

辅助检查： 产科急诊超声检查提示胎方位ROP，双顶径9.50cm，股骨长7.23cm；胎盘位于子宫后壁，厚3.9cm，2级。羊水深度5.7cm，脐血流S/D值= 2.07，胎心率122次/min。血常规、凝血功能、肝肾功能、尿常规、心电图均正常。电子胎心监护提示胎心率正常，有不规律宫缩。

入院后患者宫缩逐渐加强，宫口开全后30分钟胎心率基线120次 /min，反复变异减速（图3-1），S+2。继续待产，13分钟后胎儿娩出，5分钟后胎盘娩出。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）胎膜早破：

有阴道排液；窥阴器检查见后穹窿清亮羊水池，宫颈口见清亮液体流出，pH试纸变蓝。

（2）脐带绕颈1周：

产科超声提示胎儿颈部见脐带绕颈1周。

（3）G ₂ P ₀ ⁺¹ ，39 ⁺³ 周宫内孕，头位，单活胎，先兆临产：

1 ⁺ 年前有自然流产史1次，根据末次月经核实孕周无误，电子胎心监护提示有不规律宫缩。

2.处理

总原则：抗生素预防感染，密观胎心、胎动及宫缩情况。

在该患者的诊治过程中（分娩前、分娩时及分娩后），参照国内外指南，特别是我国《电子胎心监护应用专家共识》，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）入院处理：

因骨盆测量正常，胎儿估重约3 300g，有阴道试产的条件。入院时患者已足月，有不规律宫缩，胎膜已破，入院后给予抗生素预防感染，严密监测胎心及宫缩情况。如果破膜后12小时无明显宫缩，则需静脉滴注缩宫素引产。

（2）产时电子胎心监护的判读及处理：

根据相关指南，Ⅰ类电子胎心监护应满足：基线为110～160次/min；正常变异；无晚期减速或变异减速；有或无早期减速；有或无加速。Ⅰ类电子胎心监护对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好。Ⅲ类电子胎心监护应包括以下任何一项：①基线变异缺失伴以下任一项，反复晚期减速、反复变异减速、胎儿心动过缓；②正弦波形。Ⅲ类电子胎心监护提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠。除Ⅰ或Ⅲ类以外的图形则属于Ⅱ类电子胎心监护。

该患者入院后宫缩逐渐加强，宫口开全后30分钟电子胎心监护示胎心基线120次/min，基线正常变异，伴反复变异减速，属于Ⅱ类电子胎心监护（见图3-1）。立即吸氧，并行阴道检查：宫口开全，先露S+2，羊水清亮，胎方位ROA，故持续电子胎心监护下继续待产（持续电子胎心监护示胎心率正常，未再出现变异减速）。13分钟后胎儿娩出，1分钟、5分钟、10分钟新生儿Apgar评分分别为10分、10分、10分。

（3）围产期处理：

该患者系胎膜早破，入院即给予头孢西丁钠预防感染；分娩后取新生儿外耳道分泌物及宫腔分泌物送厌氧、需氧培养，胎盘送病理检查。产后密切关注其体温等病情变化。

【专家点评】

在该患者的处理过程中，有三点值得肯定。

第一，破膜后立即预防性应用抗生素，可以有效避免或减轻宫内感染的风险，减轻对母胎的不良影响。

第二，在待产过程中出现Ⅱ类电子胎心监护时积极给予宫内复苏，阴道检查观察羊水性状、胎先露、胎方位等，评估短期内有无阴道分娩的可能性，为顺利阴道分娩提供保障。如果短期内不能从阴道分娩，可能要根据具体情况考虑剖宫产。

第三，胎儿娩出后取新生儿外耳道分泌物等送培养、胎盘送病检，进一步查找有无宫内感染的证据。

（陈慧玲　单丹　肖雪） 2ymLK9TVo5FMvPpyfseB04CZCohdnU6jbOOrFdzv/8bHFV8VCH5J2HYRMMUJFujL