病例2-6
双胎妊娠延迟分娩

【病史】

患者赵某，36岁，G ₁ P ₀ 。因“体外受精胚胎移植术后19周，阴道排液5天，下腹坠胀7 ⁺ 小时”入院。

患者末次月经为2018年10月25日。因原发不孕在外院移植2枚3天冻胚，行B超检查提示宫内双绒毛膜双羊膜囊活胎。孕期我院建档，定期产前检查。5天前无明显诱因出现少量阴道排液，无腹痛、阴道流血等不适，7 ⁺ 小时前出现下腹坠胀不适，不规律，无阴道流血。

入院查体： 生命体征平稳。阴道后穹窿可见少量积液，pH试纸变蓝，宫颈管消退100%，宫口未开。

辅助检查： 血常规示，WBC 8.2×10 ⁹ /L，N% 76.3%，Hb 99g/L，血小板（platelet，PLT）183×10 ⁹ /L；产科彩超提示宫内双活胎，横位、枕右前位，双顶径4.00cm、4.08cm，股骨长2.46cm、2.37cm，胎盘1附着于子宫前壁，厚2.0cm，0级；胎盘2附着于子宫后壁，厚2.4cm，0级。羊水1为5.2cm，羊水2为4.2cm。阴道彩超检查提示几乎未见闭合宫颈管回声，宫颈内口呈开放状态，开放约0.8cm，可见前羊水囊嵌入其中，深约3.0～3.8cm，几乎达宫颈外口。阴道分泌物检查提示羊齿状结晶阳性。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）未足月胎膜早破：

患者阴道排液5天，阴道后穹窿可见少量积液，pH试纸变蓝，阴道分泌物检查提示羊齿状结晶阳性。

（2）双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠：

因原发不孕于外院移植2枚3天冻胚后，行B超检查提示宫内双绒毛膜双羊膜囊双活胎。

（3）高龄初孕妇：

患者36岁，第1次妊娠。

（4）体外受精胚胎移植术后：

患者因原发不孕，在外院行体外受精胚胎移植术。

（5）G ₁ P ₀ ，19周宫内孕，一横位、一头位，双活胎，先兆流产：

患者出现下腹不规律坠胀，伴宫颈管消退100%。

2.处理

总原则：建议积极终止妊娠。

在该患者的处理过程中（分娩前、分娩时及分娩后），存在较多需要特别关注的要点，参照国内外指南，特别是我国《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）》以及2020年ACOG的胎膜早破临床实践指南，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）未足月胎膜早破处理的一般原则：

患者系未足月胎膜早破，孕周仅19周，胎儿为无生机儿、保胎前景差，原则上可考虑终止妊娠。但患者原发不孕，高龄，行体外受精胚胎移植术后成功怀孕，患者及家属保胎意愿非常强烈。其次，患者体温正常，胎心率正常，血象无升高，子宫无压痛，阴道分泌物无异味，无临床绒毛膜羊膜炎征象，充分沟通后，决定尊重患者及家属的意愿，进行期待治疗。

（2）先兆流产如何保胎：

对于孕周＜34周者，所有指南均推荐产前使用硫酸镁保护胎儿脑神经。该患者孕周＜20周，使用硫酸镁保护胎儿脑神经；硝苯地平20mg p.o.，q.6h.抑制宫缩（盐酸利托君及阿托西班均为禁用）。用药24小时后宫缩无法抑制，宫口开大，胎儿1娩出，1分钟、5分钟、10分钟新生儿Apgar评分分别为1分、1分、0分，患者及家属放弃抢救。

（3）双胎如何延迟分娩：

一般来说，双胎或者多胎妊娠一胎自然分娩后，宫缩仍会持续存在，其他胎儿往往随之流产或早产。但是自1880年至今，多名学者报道双胎或者多胎妊娠第1胎分娩后，通过卧床休息、抑制宫缩等措施，使剩余胎儿得以存留宫内延长孕周后分娩，称为延迟分娩（delayed delivery）。目前公认的延迟分娩禁忌为：胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期、胎儿畸形、存留胎儿胎膜早破、宫内感染及其他需要终止妊娠的情况。

该患者胎儿1娩出后，宫口自然闭缩，无活动性出血，宫缩逐渐减少，胎儿2胎膜未破，因此，该患者有延迟分娩的机会。同时，患者及家属也有延迟分娩的意愿。在交代延迟分娩可能存在的风险（如宫内感染、保胎失败等）后，高位结扎胎儿1脐带，并还纳脐带至宫颈口内，继续保胎治疗。硫酸镁使用48小时后停药，硝苯地平使用72小时后，无明显宫缩，停药。继续期待治疗，监测宫缩情况及血象。

在该患者的期待过程中，抗生素（头孢西丁钠2g i.v.gtt.，q.8h.×5天，预防感染）、促胎肺成熟（分别于孕26周和32周地塞米松6mg i.m.，q.12h×4次）的应用以及定期的电子胎心监护、超声检查等，均按规定进行。该患者最终期待至39周自然临产阴道分娩。

（4）分娩前准备及分娩过程中的处理：

该患者在分娩前及分娩过程中需要注意：①预防产后大出血。患者系延迟分娩，胎儿1娩出后胎盘滞留宫腔内，产后出血风险增加，胎儿2娩出后给予缩宫素20U静脉滴注，马来酸麦角新碱0.2mg肌内注射，预防产后出血。②产后感染监测。患者39周自然临产后分娩，无产后出血及会阴严重裂伤等相应并发症，无使用抗生素的指征，但由于患者为延迟分娩，为明确宫腔有无感染，胎盘送病理检查，宫腔分泌物及新生儿外耳道分泌物送需氧及厌氧培养，产后继续监测患者体温、子宫收缩情况及有无感染征象。③预防产后血栓。该患者孕期卧床时间长、高龄，产后预防血栓非常重要。预防血栓详见本书病例18-3和病例18-4。

【专家点评】

该患者的成功救治，概括起来有三点值得学习和借鉴。

1.明确＜24周胎膜早破的患者应该如何保胎治疗，充分评估并向患者及家属充分交代预后不良等相应的情况，同时尊重患者的知情选择权，充分体现医学的人文关怀。

2.胎儿1娩出后，评估是否有延迟分娩的适应证。

3.在延迟分娩期待过程中，严密监测患者的感染指标、有无临床感染证据及有无宫缩，兼顾母胎双方的情况。本病例正是在临床上精准执行了诊治方案，才取得了满意的妊娠结局。

（吕斌　薛志伟　周淑） UazM8lGeVJJuYjlM+/MYC5t+sZ4sarOggKARQ1j8jf9SBXxXWqEpNLummkvBMXZ7