病例2-5
双胎妊娠心力衰竭患者保胎

【病史】

患者曾某，27岁，因“胚胎移植术后27 ⁺⁴ 周，腹痛伴血性分泌物7 ⁺ 小时”急诊入院。

患者于2020年1月11日在外院移植5天囊胚2枚（因输卵管因素）。孕期无不适，早期彩超提示双绒毛膜双羊膜囊双胎，孕期定期产前检查无特殊。7 ⁺ 小时前出现少量阴道流血伴不规律宫缩，阴道B超提示宫颈管长0.7cm，内口开放，呈漏斗状改变。患者孕期体重增加15kg。

入院查体： T 36.6℃，HR 89 次 /min，R 20 次 /min，BP 133/86mmHg；心脏听诊未闻及杂音，双肺未闻及干湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。子宫张力不高，宫缩不规律，胎心率分别为160次/min、146次/min。阴道检查提示宫颈管消退80%，宫口未开。

辅助检查： Hb 87g/L，白蛋白（albumin，ALB）33.0g/L，钾4.5mmol/L，镁1.42mmol/L；凝血功能正常；肾功能、甲状腺功能正常；铁蛋白15.8ng/ml，叶酸 4.5nmol/L，维生素 B ₁₂ 80pmol/L；尿蛋白（-），心脏彩超提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）65%，左心室短轴缩短率（left ventricular short-axis shortening rate，FS）36%，余无异常；心电图无异常。产科超声提示，双头位，胎儿大小与孕龄相符，宫内双活胎。

入院后给予地塞米松促胎肺成熟，硫酸镁保护胎儿脑神经，因宫缩无法抑制，改静脉用盐酸利托君注射液抑制宫缩后，宫缩明显减弱，改口服盐酸利托君片口服，使用时间11天。因反复血压波动于 123～140/78～95mmHg，尿蛋白 2.533g/24h，停用口服盐酸利托君片，使用硫酸镁解痉（负荷剂量硫酸镁4g + 0.9%氯化钠注射液100ml，以120ml/h泵入，维持剂量为硫酸镁1.03g/h泵入），3小时后患者出现呼吸困难、咯白色泡沫痰，血氧饱和度下降至82%，HR 115 次 /min，R 35 次 /min，BP 142/104mmHg，听诊双肺闻及大量湿啰音。核实孕周目前为32周。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）急性左心衰竭：

呼吸困难、咯白色泡沫痰，血氧饱和度下降至82%，听诊双肺闻及大量湿啰音。

（2）重度子痫前期：

血压波动于 123～140/78～95mmHg，尿蛋白2.533g/24h。

（3）体外受精胚胎移植术后：

患者在外院移植5天囊胚2枚。

（4）双绒毛膜双羊膜囊双胎：

患者移植2枚孕囊，早期B超提示宫内孕，双孕囊，并明确绒毛膜性。

（5）G ₂ P ₀ ⁺¹ ，32周宫内孕，双活胎，双头位，先兆早产：

近期B超提示宫内孕，双活胎，双头位，阴道流血伴不规律腹痛，宫颈管消退80%，宫口未开。

2.处理

总原则：积极纠正心力衰竭，病情稳定后尽快终止妊娠。

在该患者的处理过程中（分娩前、分娩时及分娩后），存在较多需要特别关注的要点，参照国内外指南，特别是我国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）高血压如何降压：

详见第七章妊娠期高血压疾病。

（2）重度子痫前期如何解痉：

详见第七章妊娠期高血压疾病。

（3）如何识别心力衰竭：

急性心力衰竭中以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰竭多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇发绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。查体除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可闻及散在的湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。开始发病时血压可正常或升高，但病情加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。

该患者呼吸困难、咯白色泡沫痰，血氧饱和度下降至82%，P 115 次 /min，R 35 次 /min，BP 142/104mmHg，听诊双肺闻及大量湿啰音。符合急性左心衰竭的诊断。

（4）终止妊娠的方式和时机：

一旦发生急性心力衰竭，需要多学科协作抢救，强心、利尿、密切监测母胎情况，根据孕周、疾病的严重程度及母胎情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母胎死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救产妇生命。

该患者给予面罩吸氧10L/min，先后2次给予呋塞米20mg、去乙酰毛花苷0.2mg静脉注射，血氧饱和度仍持续下降，症状无法缓解。心脏超声提示：LVEF=45%，左心室增大，室间隔搏动幅度减弱，左心室收缩及舒张功能减低，电子胎心监护提示反复自发性减速，考虑心力衰竭纠正不佳，胎儿宫内窘迫，立即行气管插管，全身麻醉下行剖宫产术。

（5）剖宫产术中的处理：

该患者在剖宫产中需要特别注意以下问题：①胎儿胎盘娩出后，血液大量回流入体循环，势必加重心脏负担，使心力衰竭纠正困难。因此，在胎儿娩出后可在腹部压沙袋，减慢回流速度。②术中限制液体速度、关注生命体征，监测尿量、血气电解质水平。患者胎儿娩出后，全身麻醉下持续纯氧吸入，血氧饱和度逐渐上升至90%。③预防产后大出血。双胎、子宫张力高、长时间保胎抑制宫缩均可导致患者子宫收缩乏力，出血风险增加。缩宫素5U肌内注射预防产后出血。缩宫素剂量过大或者强有力的宫缩剂如卡前列腺素氨丁三醇等会加重心力衰竭，建议避免使用。出血多时可采用手术缝扎等方式加强子宫收缩。该患者子宫收缩欠佳，出血500ml，热盐水纱布包裹子宫，持续子宫按压，结扎双侧子宫动脉上行支。④术毕患者血氧饱和度上升至99%，心率130次/min，血压101/51mmHg。血气分析示，pH 值 7.093，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO ₂ ）64.4mmHg，碱剩余（base excess，BE）-10.1mmol/L，［HCO ₃ ^- ］19.7mmol/L。听诊双肺无明显湿啰音，仍可闻及少量痰鸣音。带气管插管送入重症监护病房（intensive care unit，ICU）。

（6）如何预防血栓：

详见第十八章病例18-3和病例18-4。

（7）产后处理

1）预防再次心力衰竭：

密切关注生命体征和出入量，控制液体总量和输液速度，充分镇痛、休息、辅助排痰。必要时使用利尿剂（但需注意电解质平衡）。该患者术后第2天，一般情况良好，拔出气管插管。

2）术后抗生素的使用：

根据指南建议，该患者术后继续使用抗生素头孢西丁钠预防感染5天。

3）预防产后子痫：

产后继续使用硫酸镁1.38g/h解痉直至产后24～48小时。必要时给予降压药。

4）指导患者母乳：

产后3日，尤其是24小时内是发生再次心力衰竭的危险时期，指导暂停母乳、挤奶，患者无基础心脏疾病，待本次心力衰竭完全纠正后72小时开始尝试母乳。

5）监测重要脏器功能：

产后复查24小时尿蛋白定量为3.21g/24h，镁 1.81mmol/L，脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）198.02pg/ml；超声提示胸腹腔未见明显积液，LVEF=40%，左心增大，二尖瓣轻度反流。

6）出院时机：

产后1周是重度子痫前期、产褥期血压波动明显和心脏负荷较重的时期，故出院时间应晚于该时期。

【专家点评】

该患者的救治过程中，有成功的经验也有需要吸取教训的地方。

1.双胎妊娠，早期（孕3个月内）明确了绒毛膜性质，这在双胎妊娠管理中非常重要。如果早期未明确绒毛膜性质，则按单绒毛膜双羊膜囊处理。

2.当出现先兆流产征象时，立即入院给予促胎肺成熟、保护胎儿脑神经、宫缩抑制剂等对症治疗。

3.当出现新的妊娠期并发症（重度子痫前期）后，大量硫酸镁的输入，短期内加重了心脏负担（孕32周正是心脏负担最重的时期），且双胎妊娠膈肌上抬明显，也机械性地加重了心脏负担；此外，长期应用盐酸利托君对心肌也有不良影响。上述三种原因最终导致患者发生急性左心衰竭。

4.产科医生应掌握对心力衰竭，特别是早期心力衰竭的识别。对具有发生心力衰竭高危因素的患者（如双胎妊娠或多胎妊娠，长期服用对心肌有影响的药物、大量输液等），任何时候都应限制液体的入量和输液速度。该患者抢救及时，当发生心力衰竭不能纠正时，果断实施剖宫产手术，避免了母胎不良结局的发生。

（吕斌　薛志伟　周淑） MDSlQDqVd8n43QmJf+0B6fM/l0xGei72iCEnQpDC8041N/iVJPfFplEQ0AIZeH2i