病例2-4
31周破膜后继发宫腔感染

【病史】

患者张某，34岁，因“停经30 ⁺³ 周，阴道排液2 ⁺ 天，下腹痛7小时”急诊入院。

患者平素月经规则，未定期产前检查。2 ⁺ 天前自诉无诱因出现少量阴道排液，无异味。7小时前出现下腹胀痛。孕期体重增加3kg。患者10年前40周顺产一活婴，健存。

入院查体： 身高163cm，体重44kg。生命体征平稳，无发热。有不规律宫缩，宫颈管消退50%，枕右前位，可见宫颈管口有清亮羊水流出，pH试纸变蓝，骨盆检测各径线正常。胎心率正常，胎儿监护无异常。

辅助检查： 血常规示，WBC 14.8×10 ⁹ /L，N% 88.2%，Hb 126g/L，CRP 4mg/L。肝肾功能、凝血功能、电解质、血脂等正常。B超提示宫内单活胎，头位，胎儿大小与孕周相符。心电图正常。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）：

患者有阴道排液病史，窥阴器检查宫颈管口有羊水流出、pH试纸变蓝（对于未足月有阴道排液史的患者，是否存在胎膜早破非常重要，应结合病史、查体及辅助检查做出明确诊断）。

（2）消瘦：

孕妇身高 163cm，体重 44kg，BMI=16.6kg/m ² 。

（3）G ₂ P ₁ ，30 ⁺³ 周宫内孕，单活胎，先兆早产：

一次足月分娩，此次超声提示宫内单活胎，有不规律宫缩。

2.处理

总原则：严密监护母胎情况，期待治疗。促胎肺成熟，预防感染，延长孕周，适时终止妊娠。

（1）促胎肺成熟：

使用糖皮质激素能加速胎儿肺的成熟，最主要是促进肺表面活性物质的合成，降低新生儿严重呼吸系统疾病的患病率，从而降低新生儿死亡率。对于孕周＜34周的孕妇，建议行糖皮质激素促胎肺成熟1个疗程。虽然糖皮质激素会抑制炎症和免疫反应，但是在产前使用不会增加母胎的感染风险。由于地塞米松价格较低且疗效与倍他米松相当，故立即给予地塞米松6mg肌内注射，12小时重复1次，共4次。

（2）硫酸镁：

硫酸镁保护胎儿脑神经的作用及用法详见病例2-3。

（3）预防感染：

PPROM的患者入院后预防性使用广谱抗生素可降低孕产妇及新生儿的发病率。2019年美国妇产科医师学会发布的PPROM临床实践指南指出，妊娠＜34周的PPROM患者，推荐静脉联合使用氨苄西林与红霉素2天，后改为口服阿莫西林与红霉素5天（ACOG，A级证据）。

但是，因为我国抗生素耐药的情况较为严重，药物选用时，除了根据ACOG指南的推荐，还要按照患者实际情况来选择合理的药物及治疗方案。研究显示无乳链球菌（GBS）与大肠埃希菌是导致新生儿细菌感染的主要病原菌，在无培养结果时，预防性选用抗生素应主要关注此两种细菌，因此首先为该患者选择了头孢类抗生素预防感染。

（4）是否使用宫缩抑制剂：

入院时患者30 ⁺³ 周，胎膜早破，有不规律宫缩，无宫内感染征象，可考虑使用宫缩抑制剂，原则上不应超过48小时。若使用硫酸镁的同时使用利托君，则副作用增加，因该患者宫缩不规律，先选择硝苯地平10mg p.o.，q.6h.。对于尚未临产的PPROM患者，使用宫缩抑制剂前，应评估延长孕周所带来的风险与益处。对于发生PPROM后已明确存在感染者，不适宜保胎治疗。

（5）如何排除宫内感染：

根据指南，临床急性绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃，需间隔30分钟后再次确认，且需排除非妇产科疾病引起的发热）、脉搏增快（≥ 100次/min）、胎心率增快（≥ 160次/min）、子宫有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥ 15×10 ⁹ /L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。

该患者入院时无感染征象，不考虑宫内感染（但仍取宫颈分泌物做培养）。入院后促胎肺成熟、硫酸镁及硝苯地平、抗生素预防感染等治疗，监测患者生命体征、腹痛、阴道分泌物及胎儿监护等情况。入院后第3天体温37.5℃，孕妇心率80～90次/min，胎心率正常，子宫无压痛，阴道分泌物无异味，复查血常规：WBC 15.8×10 ⁹ /L，N% 86.2%，CRP 11mg/L。停用硫酸镁及硝苯地平，继续使用抗生素，再次取宫颈分泌物培养。入院第5天，患者体温达 38℃，复查血常规：WBC 17.8×10 ⁹ /L，N% 89.2%，CRP 45mg/L，降钙素原 0.35ng/ml，患者心率90～100次/min，子宫轻压痛，2次宫颈分泌物培养结果均提示大肠埃希菌（多量），根据药敏试验，更换抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠，考虑宫内感染，建议尽快终止妊娠。

（6）终止妊娠的时机和方式：

患者保胎过程中发现宫内感染，应尽快终止妊娠。该患者系经产妇，胎儿头位，电子胎心监护无异常，推荐阴道试产。但患者宫缩不规律，故给予缩宫素引产。

产程顺利，使用缩宫素后2小时出现规律宫缩，6小时后顺娩一活婴，胎儿娩出后取宫腔分泌物及新生儿外耳道拭子送培养，胎盘送病理检查。胎盘胎膜的病理检查确诊为绒毛膜羊膜炎。新生儿外耳道拭子和宫腔分泌物培养均提示大肠埃希菌。

【专家点评】

该患者的救治过程中，有很多值得借鉴之处。

第一，对于未足月胎膜早破，应第一时间综合评估母胎情况，结合孕周、是否存在感染征象等指标，采用综合的保胎策略。

第二，对于远离足月的胎膜早破，有研究报道感染因素占了一半以上，因此，对此类患者积极寻找感染征象，有针对性地预防感染对延长孕周、改善围产儿结局很重要。

第三，在保胎过程中，时刻关注临床表现及辅助检查结果。当出现感染征象后，积极与患者及家属沟通，果断终止妊娠，有效避免母胎可能因继续保胎造成的宫内严重感染。

第四，作为医生，和患者及家属进行有效沟通非常重要。如果胎儿珍贵，患者和家属有意愿保胎，也要让患者及家属理解病情及风险，不能因执意保胎而出现威胁母胎生命的严重并发症，如脓毒血症、感染性休克等。

（何镭　薛志伟　周淑） 67e1YNQBhfZ4v8uCUdIk9I2jWlsT36aL71HWM5Jk2NtQeYac9eZldoAimJsrLAMv