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患者贾某，26岁，G 2 P 0 +1 ，因“停经31 +6 周，阵发性下腹胀痛6 + 小时”急诊入院。
患者平素月经规律，定期产前检查。孕25周行OGTT检查：空腹血糖为5.2mmol/L，服糖后1小时血糖为9.6mmol/L，服糖后2小时血糖为8.8mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。采用饮食和运动控制血糖，效果良好。6 + 小时前出现下腹阵痛，无阴道排液、流血、头晕、目眩、胸闷等不适。
患者5年前孕早期人工流产1次。
入院查体： 身高153cm，体重75kg，生命体征平稳，心肺无异常。宫高30cm，腹围100cm，胎心率148次/min，胎方位LOA，宫缩（15～20）s/（6～10）min，强度弱，宫缩间期子宫张力不高。消毒后阴道检查示宫颈软，消退80%，宫口未开。
辅助检查： WBC 7.8×10 9 /L，N% 70%，C反应蛋白0.3mg/L。超声提示宫内单活胎，胎儿大小与孕周相符。
否认孕前糖尿病史。孕25周行OGTT检查，空腹血糖为5.2mmol/L，服糖后1小时血糖为9.6mmol/L，服糖后2小时血糖为8.8mmol/L。经饮食和运动，血糖控制良好。
1次孕早期人工流产史，此次超声提示宫内单活胎，根据末次月经推算孕周无误，6 + 小时前出现不规律宫缩，宫口未开。
患者入院时体重 75kg，身高 153cm，BMI为32.04kg/m 2 。
总原则：尽快完成促胎肺成熟治疗及应用硫酸镁保护胎儿脑神经，在母胎情况允许的条件下尽量延长孕周，同时严密监测患者的病情变化。
保胎过程中治疗策略应随患者及胎儿的情况变化作相应的调整，在该患者的处理过程中，强调对早产的综合治疗，参照国内外指南，列出以下注意点并给出参考意见。
患者于31 +6 周出现不规律宫缩，属先兆早产，有生育要求，有治疗早产的需求，是否保胎需评估母胎情况：核实孕周、有无宫内感染、胎儿大小、是否有胎儿宫内窘迫、有无其他合并症等。经评估无保胎禁忌证，就诊时无明显宫内感染等征象。拟综合治疗，预防早产发生。
保胎治疗过程中使用的药物主要为4类：硫酸镁、宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素（当存在感染征象时）。应评估母胎情况，综合使用。
1）硫酸镁：
推荐将硫酸镁作为妊娠32周前早产者常规应用的胎儿中枢神经系统保护剂。硫酸镁既能降低早产儿的脑瘫风险（95% CI 0.55-0.91），又能减轻妊娠32周前早产儿的脑瘫严重程度。2019年SOGC指南推荐，妊娠不满34周出现先兆早产或早产临产的孕产妇，建议在分娩前使用硫酸镁保护胎儿神经。该患者入院时孕31 +6 周，应使用硫酸镁。
A.使用方法：2020年昆士兰指南推荐，首剂4g静脉推注（大于20分钟），然后维持1g/h静脉滴注，持续24小时或至分娩。使用硫酸镁需观察患者有无胸闷、乏力、呼吸困难等不适，腱反射是否存在，尿量是否正常；必要时监测血镁浓度。
B.停用时机：①早产不再进展；②已使用24小时最大剂量；③已进入第二产程。
C.是否需要重复硫酸镁使用疗程：目前没有足够的临床或科研证据表明，产前硫酸镁保护胎儿脑神经需要重复疗程，但是硫酸镁能够通过抑制母体细胞因子的产生而达到保护脑神经的作用，且其母体血清半衰期仅为4小时，如果最后一次使用硫酸镁在12～24小时前，即将发生早产的孕妇再次行硫酸镁治疗来保护胎儿神经也是合理的。
2）宫缩抑制剂：
A.钙通道阻滞剂：英国皇家妇产科学院ROCG指南推荐，硝苯地平起始剂量20mg口服，如果半小时后仍然存在宫缩，可再行相同剂量口服以抑制宫缩，根据宫缩情况进行调整，每天3～4次。若患者血压维持较好，可以硝苯地平20mg/6h连续治疗48小时，但单日剂量上限为160mg。在使用硝苯地平抑制宫缩时，需严密监测血压，注意低血压等风险。
B.β-肾上腺素能受体激动剂：代表药物为利托君。通常使用时其首次剂量为50～100μg/min静脉滴注，若10分钟后宫缩仍未停止，则将剂量增至100～150μg/min，以此类推，直至宫缩完全停止。由于利托君对心血管、神经系统等的副作用，因此其最大剂量不超过350μg/min，连续治疗不宜超过48小时，尤其要警惕心力衰竭及低钾血症的发生。
C.前列腺素合成酶抑制剂：2020年昆士兰指南指出，有报道表明吲哚美辛在孕晚期对胎儿及新生儿可能有不利影响，相关的疾病包括肾功受损、胎儿血流改变、坏死性小肠炎、动脉导管早闭等，因此吲哚美辛的使用应在孕28周前，并且是在其他宫缩抑制剂无效或存在禁忌时使用。使用时需密切监测胎儿状态。
D.缩宫素受体拮抗剂：2016年的一项随机对照研究提示阿托西班对延长双胎孕周具有明显的作用，且副作用少见。具体剂量用法为，①首次单剂量推注6.75mg；②连续输注3小时高剂量阿托西班注射液，即300μg/min；③连续输注45小时低剂量阿托西班注射液，即 100μg/min。
对于该患者而言，入院时有不规律宫缩，因此需要使用宫缩抑制剂。如何选择？为减少保胎药物的副作用，在使用硫酸镁同时，首先选择硝苯地平口服，同时监测患者生命体征及宫缩情况。入院治疗48小时后，患者自觉宫缩较前频繁，更换为β-肾上腺素能受体激动剂静脉输注后，宫缩抑制，因此继续行利托君口服治疗，院外待产。
3）促胎肺成熟药物：
主要药物是地塞米松和倍他米松，并且两者的治疗效果相似。发生先兆早产且孕周为28～34 +6 周的孕妇应给予1个疗程的糖皮质激素治疗。根据药物选择不同，1个疗程治疗应包括，①倍他米松12mg肌内注射，每日1次，共2次；②地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，连续4次。如果发生早产临产，无法完成完整疗程，也应当给药。该患者入院后立即给予地塞米松一疗程，之后宫缩抑制出院。
4）抗生素：
A.胎膜完整且无感染征象的早产——不推荐预防性应用抗生素。
B.双胎未足月胎膜早破——应用青霉素或头孢菌素类和/或大环内酯类抗生素（已有病例表明可降低绒毛膜羊膜炎的风险，改善新生儿结局）。
C.有绒毛膜羊膜炎症状的双胎早产孕妇——抗生素治疗能明显降低感染带来的风险，为胎儿宫内生长发育、糖皮质激素促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿神经争取更多时间；同时降低孕妇及胎儿因绒毛膜羊膜炎而发生不良妊娠结局的风险。
D.胎膜完整，即将发生早产，下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性——应用抗生素。
1）是否发生规律宫缩和腹痛。
2）是否出现宫颈扩张，伴或不伴有腹痛。
早产在我国的发生率约为10%，根据环境、经济等各方面因素，不同地区发生率稍有差异，对于早产的治疗应非常熟练。对于先兆早产患者的治疗应采用综合策略。根据母胎情况选择合适的方案，保胎过程灵活多变，保胎的重点在于最初的48小时，即完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗，及使用硫酸镁保护胎儿脑神经。如果继续妊娠对母胎的弊大于利，应考虑终止妊娠，不必要的保胎反而会增加母胎不良妊娠结局的风险。该患者的成功救治，主要是由于保胎药物的综合应用，包括硫酸镁、利托君、地塞米松等，灵活应用，掌握用药指征和时机，包括停药时机。
（何镭 薛志伟 周淑）