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第一节
咯血

一、概述

咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出,是肺结核最常见的并发症之一,发生率可达90%。窒息是肺结核大咯血患者最常见的死因之一。大咯血来势凶猛,如不能及时发现和实施有效抢救,患者易出现窒息导致突然死亡。因此,熟悉和掌握咯血,尤其是大咯血的处理具有重要的临床意义。

(一)肺结核大咯血的原因及发病机制

1.直接作用

①肺结核或支气管内膜结核病灶直接侵蚀临近血管致使血管破裂出血;②钙化的陈旧性结核病灶刺破临近血管导致出血;③钙化灶脱落致使病灶处出血。

2.间接作用

①结核病灶释放的炎症因子和毒素刺激周围血管,血管壁通透性增加,红细胞外渗,出现痰中带血;②空洞型肺结核空洞壁内形成血管瘤,当血管瘤受侵蚀破裂可导致大咯血;③慢性肺结核可继发支气管扩张形成动静脉瘘破裂,继而引起大咯血。

(二)发生窒息的危险因素

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关。

1.单次咯血量。

2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧,不敢咳嗽。

3.反复咯血,咽喉部受血液刺激,加上患者情绪高度紧张,容易引起支气管痉挛,血液凝块淤积在气管、支气管内,堵塞呼吸道。

4.长期慢性咯血导致混合性感染,慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭。

5.不合理应用止咳药物抑制咳嗽反射或老年体弱患者咳嗽反射减弱。

6.反复咯血的患者,当其处于休克状态再次咯血时,虽然咯血量不大,但因无力将血咳出,容易造成窒息死亡。

7.咯血的并发症,如气道阻塞窒息、肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

二、护理评估

(一)咯血量的评估

根据24h咯血量的多少将咯血分为三个等级,即小量咯血、中等量咯血、大量咯血,可提示医务人员及时发现和实施有效抢救(表4-1)。

表4-1 咯血分级

(二)咯血和呕血的鉴别

咯血与呕血的区别见表4-2。

表4-2 咯血和呕血鉴别

临床咯血还应注意与鼻部和口咽部疾病引起的出血进行鉴别:口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶;鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,当鼻腔后部出血量较多,可能被误诊为咯血,如用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可明确诊断。

(三)咯血综合评估

疾病的严重程度与咯血量有时并不是完全一致,对于咯血评估除了咯血的持续时间、量,还应考虑是否有异常生化指标及机体的状况,综合评估咯血的预后和危险性,具体评估见表4-3。

表4-3 咯血综合评估单

三、护理诊断

1.清理呼吸道低效或无效

与气管、支气管和肺内积血无法咳出有关。

2.恐惧

与生命或健康受到威胁有关。

3.知识缺乏

缺乏结核病咯血的相关知识。

4.潜在并发症

窒息、感染、血容量不足。

四、护理措施

(一)常规护理

1.体位

一般静卧休息能使小量咯血自行停止。但大量咯血时应绝对卧床休息,就地抢救,避免不必要的搬动。出血部位明确者采取患侧卧位,有利于健侧通气,防止病灶扩散,咯血停止后呼吸困难者可采用半坐卧位。

2.建立静脉通道

迅速建立静脉通道,以保证抢救药物和液体顺利输入。

3.加强护理

密切观察、加强巡视、定时监测生命体征,并做好护理记录,警惕窒息的发生。窒息表现为:①患者突然出现两眼凝视、表情呆滞,甚至神志不清,或突然躁动不安、急坐欲咳,又咳不出,迅速出现发绀者;②咯血突然不畅、停止,或见暗红色血块,或仅从鼻、口流出少量暗红色血液,随即张口瞠目、面色青紫、四肢乱动者;③咯血中突然呼吸加快,出现“三凹征”、一侧肺呼吸音减弱消失等。

4.吸氧

对缺氧者,给予鼻导管吸氧。

5.心理支持

患者咯血时,医护人员应守候在其床旁,耐心解释,安抚患者情绪,减少患者的恐惧,使其放松身心,能够积极配合治疗。

6.口腔护理

可采用经生理盐水浸润的棉球帮助咯血患者清洁牙齿、舌面及口腔内分布的血渍,清除口腔内的血腥味,以减少咯血对患者口腔组织产生的刺激。

7.饮食指导

大咯血应暂时禁食,小量咯血者可进食少量温凉的流质饮食,待患者咯血停止后逐渐过渡至普食,选择易消化、高营养、高热量的食物及新鲜水果。禁止食用咖啡、浓茶、酒类等刺激性饮品,饮食遵循“少食多餐”原则。保持大便通畅,忌用力排便,以防腹压增加而再次发生出血。

(二)大咯血的抢救

1.保持呼吸道通畅

立即取头低足高患侧卧位,利于血液排出,防止窒息。若出血部位不明确则取平卧位,头偏向一侧,指导患者咳出口腔内积血,昏迷、不合作者可使用开口器或安置口咽通气管,通过负压吸引,吸出口腔及呼吸道内血液,同时给予高流量吸氧。

2.建立静脉通道

立即通知医生,迅速建立两条及以上静脉通道,遵医嘱使用止血药、呼吸兴奋剂等药物。

3.病情观察

安置心电监护,观察患者生命体征及神志的变化,记录咯血的颜色、性状及量。留取标本送检,必要时进行交叉配血。

4.抢救物品的准备

在床旁准备急救药品、抢救车、负压吸引器、气管插管、气管切开包等急救物品。

5.窒息

大咯血患者一旦发生窒息,立即终止各项操作,保持呼吸道通畅。窒息抢救及处理包括:①立即将患者俯卧位倒置于床旁,或呈头低足高患侧卧位,叩击背部,使血块排出,或迅速用吸痰管接吸引器插入气道内抽吸,吸出口腔及呼吸道内血液;对年老体弱、无力咳嗽者,一旦出现窒息,立即用开口器撬开口腔,将咽喉、鼻部血块清除,必要时立即行气管插管或气管切开,保持呼吸道通畅;②气管血块清除后,若患者自主呼吸未恢复,应行辅助通气,窒息解除后应增加氧流量给氧、遵医嘱适当给予呼吸中枢兴奋剂、止血、纠正酸中毒、补充血容量等对症处理。同时仍需密切观察病情变化,监测血气分析,警惕再窒息的可能;③观察患者呼吸的频率、深浅度及发绀的情况,根据病情给予不同流量氧气吸入,并观察给氧效果,做好护理记录;④患者恢复意识后,指导患者进行有效咳嗽,禁用呼吸抑制剂、镇咳剂,以免抑制咳嗽反射及呼吸中枢,使血块不能咳出而发生窒息。咯血抢救流程,见图4-1。

(三)用药护理

肺结核伴咯血患者在进行药物止血期间应注意观察有无药物不良反应,常见止血药物包括垂体后叶素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等,见表4-4。

图4-1 大咯血抢救流程

表4-4 常见止血药物 /FKqRFhJxgXKjbuSQ5MrkvHLmOwGbpgVrOzIfpl8GQZP79GyvrT86Op01e5t9KNu

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