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经气管镜介入治疗常用于气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的治疗。TBTB是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。根据中华医学会结核病学分会2012年发布的《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》，活动性肺结核患者10%～40%合并TBTB，依据气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，将TBTB分为Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（瘢痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）和Ⅵ型（淋巴结瘘型）。
TBTB是国内最常见的导致成人获得性良性气道狭窄的病因之一，其治疗的主要目的是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发，治愈和预防TBTB合并的气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张，纠正肺通气功能不良。目前，经气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段之一。经气管镜介入治疗支气管狭窄的方法主要包括：气道内局部应用抗结核药物、冷冻术、球囊扩张术、热消融术、气道内支架置入术等措施。
在全身有效应用抗结核药物治疗的基础上，气道内局部给予抗结核药物可使药物直达病灶区域，使病灶部药物浓度高，有效杀菌、抑菌，促进气道内病灶吸收、减少气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生。方式包括病灶表面局部药物喷洒和病灶内抗结核药物加压注射，前者主要针对Ⅰ型和Ⅱ型TBTB，后者主要适用于Ⅲ型和Ⅵ型TBTB。
此法优点在于可视化操作、部位准确、操作简便。常用的局部应用抗结核药物主要包括异烟肼和利福平，在耐药结核患者中，可根据药敏结果选用阿米卡星或左氧氟沙星等。缺点在于目前并无局部应用抗结核药物在气道内病灶处的药物浓度和抗菌效果的基础研究数据，故经气道局部应用抗结核药物的剂型、剂量和频次仍需进一步探索。
冷冻术最早经气管镜在气道内的应用为治疗支气管肺癌。目前冷冻术也可用于TBTB。常用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ型TBTB，也可用于气道支架置入后再生肉芽肿的消除。其原理为产生低温（如N 2 O -89℃、CO 2 -69℃等）或超低温使局部肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体细胞内外的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并溶解坏死，同时引起微血栓形成而致坏死。冷冻术包括冷冻消融和冷冻切除两种方式。冷冻消融即冷冻和自然融化，作用较慢并具有延迟效应，远期疗效较好；冷冻切除为直接切除坏死组织以达到消减病灶的目的，更易致大出血。国内指南推荐冷冻消融治疗TBTB，建议冷冻消融每次持续时间5～6min，一般不超过10min，间隔0.5～1min后可重复1～3个冷冻-解冻循环周期，一般每周进行1次，但目前国内对冷冻消融的时机和具体操作尚无较为统一的具体标准，仍待进一步探讨。较大的结核性肉芽肿基底部可采用冷冻疗法，能使气道黏膜损伤更易修复、同时彻底消除肉芽肿再生。针对Ⅳ型TBTB，因瘢痕组织不适于采用冷冻切除治疗，故可采用冷冻消融治疗，有利于减轻瘢痕再狭窄发生的速度与程度。
冷冻治疗术是一种比较安全的介入治疗方法，较少出现并发症。治疗后组织坏死脱落，较大时可阻塞气道，引起咳嗽甚至呼吸困难，长时间冷冻可导致气道冻伤。
建议冷冻治疗后8～10d，复查气管镜清除坏死组织、引流分泌物。如果有严重的中心气道狭窄，在开通气道前不要使用冷冻消融，因其可引起气道水肿，可能加重气道狭窄甚至导致窒息。
球囊扩张术适用于Ⅳ型TBTB。此法原理是将球囊导管送至气道狭窄部位，球囊内注水使球囊充盈膨胀，使狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。根据国内指南，球囊扩张压力可选择2～8个大气压，扩张气管时球囊持续膨胀时间短于15s，扩张气管以下部位时球囊持续膨胀时间1min左右，若无明显出血，间隔15～30s，可重复1～2次。目前国内各家医院仍无统一的球囊扩张治疗操作标准，标准的确立仍待探讨。
球囊扩张术是一项比较安全的治疗方法，患者可能会在进行球囊扩张时有轻微的胸骨后隐痛和一过性血氧饱和度下降，一般随着治疗结束可自然缓解；部分患者扩张后会有少量的局部出血，仅需采用1：10 000肾上腺素生理盐水溶液局部喷洒止血；若气道严重撕裂，可能出现较严重的并发症，如大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管胸膜瘘、气管食管瘘等；球囊扩张治疗后可能出现肉芽组织增生致气道再狭窄。
根据狭窄部位气道正常状态时的直径选择球囊的大小和长短（一般2～4cm），以防出现自发性气胸或纵隔气肿等。球囊扩张时注意即时监控，以防脱落或移位；扩张中如瘢痕组织较硬，不可骤增扩张压力，以免出现较大撕裂伤，对于瘢痕挛缩、韧性较强的瘢痕组织，可先用针形电刀切割以松解瘢痕，再行球囊扩张治疗；气管及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时，须注意主气道是否通畅，评估肺通气功能；若有多部位的较大气道狭窄，球囊应由近端向远端扩张；60岁以上老年患者慎重选择球囊扩张治疗；住院患者需在术后24h内密切观察病情变化，门诊患者术后应留院观察4h。
热消融术主要适用于Ⅲ、Ⅵ型TBTB，或处理难以清除的干酪样坏死物，此法作用快，但有气道出血、穿孔、着火、促进瘢痕增生的风险，故对Ⅳ型TBTB不宜作为首选。方法包括高频电治疗、氩气刀（argon plasma coagulation，APC）、激光、微波等。
热消融术可导致气道黏膜烧伤、穿孔、刺激肉芽增生再狭窄、大出血、低氧血症、气胸、纵隔和皮下气肿等，汽化烟雾可引起咳嗽。
高频电治疗禁用于已安装心脏起搏器的患者和管外型病灶、通电时患者禁止接触金属；热消融治疗时禁止高流量吸氧；操作时应选用耐高温纤维支气管镜；若中心气道或较大气道存在严重瘢痕狭窄或管腔闭塞，如评估后选择使用热消融疗法，推荐使用针形激光刀或针形高频电刀，慎重选择APC或高频电凝，以免造成气管及周围血管透壁伤而危及生命；每次电刀或电凝时间建议不长于1h，间隔时间为7～10h。
TBTB引起的气管、主支气管等中心气道重度狭窄可能导致严重的阻塞性通气功能障碍，重者可出现呼吸衰竭，甚至窒息、死亡。气道内支架置入原理是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通畅，支架置入后可支撑气道，迅速解除梗阻症状。主要适应证为中央气道阻塞、气道软化或塌陷且无法或不准备行外科手术治疗的TBTB患者，此外还包括结核造成的瘘管、外压性气道狭窄等，球囊扩张术失败或反复多次治疗效果不佳时可选用。目前适用于治疗良性气道狭窄的支架为硅酮支架、可回收的全覆膜金属支架和金属裸支架，治疗TBTB引起的狭窄首选Dumon硅酮支架，但硅酮支架须经硬质气管镜置入，对技术和硬件要求较高，限制了临床应用，一般情况下良性气道狭窄禁止使用不可回收的金属裸支架。
支架置入可能引起刺激性咳嗽、气道局部异物感、出血、感染、气道再狭窄、支气管管壁瘘、支架移位、支架疲劳、支架断裂及支架无法取出等。
TBTB患者首选Dumon硅酮支架，当无硬件或条件不合适时，可选用覆膜金属支架，两者疗效相似，金属覆膜支架不易发生移位且放置简单，但放置后肉芽增生率较硅酮支架更高，且不能长时间放置，价格较硅酮支架偏高，不建议放置不可回收的金属裸支架；气道软化患者适用自膨胀式金属网眼支架；推荐金属支架置入时间为30d内，最长不应超过60d，最适合时间尚待进一步探索；建议支架置入后24～48h、第1个月内应每周气管镜检查1次，1个月后每月气管镜检查1次；若患者合并呼吸困难、呼吸功能不良、气道反复感染，或者临床评估生存期较短、临时性支架效果可能不佳，又无外科手术指征，才可考虑永久性支架置入；气道雾化吸入、应用祛痰药可降低气道再狭窄发生率。
综上所述，不同的介入方法可根据病灶情况单独或联合应用。
1.Ⅰ型TBTB经气管镜吸引清除气道分泌物，气道内局部应用抗结核药物。
2.Ⅱ型TBTB经气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物，局部应用抗结核药物，冷冻治疗去除坏死物、促进溃疡修复。
3.Ⅲ型TBTB经气管镜局部应用抗结核药物，冷冻治疗肉芽组织，采用热消融治疗消除较大的肉芽组织。若使用热消融治疗，电刀、APC或激光均可选择，为避免治疗引发新的肉芽增生，处理小病变或接近肉芽基底部时，不建议使用APC、YAG激光，因其烧灼范围或深度不易控制。
4.Ⅳ型TBTB以球囊扩张术为首选和主要治疗手段。标准治疗流程：针形电刀或激光松解瘢痕组织；球囊或硬质气管镜扩张狭窄气道；冷冻处理狭窄段表面；狭窄部位局部应用药物（具体仍需探讨）抑制瘢痕肉芽组织增生。此外，对中心气道等较大气道完全闭塞，肺不张形成时间较短、末梢侧肺呈致密改变无毁损者，可尝试冷冻或审慎评价后采取的热消融疗法打通闭锁，联合球囊扩张术和暂时性支架置入术。
5.Ⅴ型TBTB治疗较为困难。无症状的动力性气道塌陷患者建议观察为主，如保守治疗、短期应用持续正压通气均无效时，应选择外科切除软化气道或气管支气管成形术，如无手术指征，则可选用经气管镜支架置入术，首选硅酮支架。
6.Ⅵ型TBTB在淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经气管镜局部应用抗结核药物、冷冻术及热消融疗法；破溃期若有肉芽肿形成，则可给予冷冻术或热消融疗法；若瘘口愈合仅气道黏膜遗留碳末沉着则无需特殊处理。冷热消融联合治疗中央气道淋巴结瘘型支气管结核可减少平均治疗次数，提高治疗有效率；支气管内超声引导下淋巴结穿刺注射异烟肼联合冷冻治疗破溃期Ⅵ型TBTB，有助于加快坏死物清除、减少介入治疗次数、缩短介入治疗时间。
国内指南建议，在全身强有力的抗结核治疗方案下，有下列情况时，可酌情短期雾化吸入或气道内局部应用糖皮质激素。
1.各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。
2.介入治疗后气道明显挛缩。
3.呼吸道严重炎症反应，常发生于Ⅰ型和Ⅱ型。
气道狭窄在介入治疗后常因瘢痕或肉芽组织增生导致气道再狭窄，少数轻度气道再狭窄不影响通气、气道狭窄部分的口径已稳定，即不需再处理，而大部分狭窄需要反复介入治疗以解除狭窄。目前可选用的抑制瘢痕肉芽组织增生的药物包括糖皮质激素、丝裂霉素C、曲尼司特、5-氟尿嘧啶、常山酮、抗反流药、生长因子调节药及紫杉醇等，但以上药物使用的具体方法与剂量尚待进一步研究。
中医药通过辨证论治，针对MDR/RR-TB患者进行机体调节，来提高其免疫功能，改善患者的全身状况及临床症状，从而达到辅助治疗的目的。部分中药如黄芪、白芷等可以抑制结核细菌生长，增强免疫功能，促进病灶吸收、修复，发挥扶正固本功效。建议以中成药辅助治疗为主，采用中药方剂进行调理，以滋阴为主，同时兼顾益气、温阳，并适当结合清火、祛痰、止血等法进行兼症治疗。同时中药白术、云苓可健脾胃、助消化，从而减轻抗结核药物所致胃肠反应。
MDR-TB患者为营养不良的高危人群，国内报道显示，MDR-TB患者营养不良发生率为39%。MDR-TB患者的治疗周期较非耐药结核病患者要长，营养不良风险更大，损失的蛋白质较多。由于抗结核药物引起的一系列胃肠道反应、肝功能受损等不良反应，进一步削弱了患者的营养素摄入水平及其吸收利用，从而导致营养不良。因此，对MDR-TB患者进行营养风险筛查，进行合理的营养支持治疗，对患者疾病恢复十分重要。营养支持治疗包括高蛋白、高不饱和脂肪酸、低碳水化合物，通过口服、鼻饲或静脉营养补充。所有服用Cs/Trd、Lzd的患者应给予维生素B 6 ，预防神经系统不良反应的发生。在维生素（尤其是维生素A）和矿物质缺乏地区，要补充维生素和矿物质。服用矿物质（锌、铁、钙等）的时间应与服用氟喹诺酮类错开，因为它们会影响这些药物的吸收。
外科手术治疗结核病由来已久，从1882年Forlanini首创人工气胸治疗肺结核至20世纪40年代抗结核药物出现这一时期，外科手术曾是治疗肺结核的唯一手段。目前，外科手术在结核病的诊断及治疗方面依然发挥着重要作用。手术切除是治疗复杂结核病的一种安全、有效的方法，特别是近年来耐多药、广泛耐药结核病的流行，使结核病外科手术治疗更受重视。外科手术治疗也相应地提高了结核病的治疗效果和患者的生命质量。就耐药结核病治疗而言，在严格掌握适应证的同时，还需合理选择手术方式并联合化学治疗，以降低患者术后并发症发生率及疾病复发率。针对胸部结核病及肺外结核病的外科治疗，着重介绍耐药肺结核病手术治疗和耐药脊柱结核病手术治疗。
肺结核的外科治疗原理为手术切除病灶部位，促进肺复张，其手术方式为肺切除术、胸廓成形术及脓胸清除术等。
（1）在正规治疗过程中痰菌持续阳性或反复阳性且病灶局限。
（2）存在结核空洞、毁损肺等可引起结核病复发病灶的病原学阴性患者。
（3）肺结核引起支气管胸膜瘘、脓胸、大咯血或合并恶性肿瘤等并发症。
（1）手术时机的选择需要满足三个标准：①具有可切除的局限性病变和足够的呼吸储备；②具有广泛的耐药性，使治疗失败或复发的可能性增加；③有足够数量的二线药物以确保手术后的治愈。对于双侧病变的病例，应在有较大病变的一侧进行切除。
（2）存在以下情况的患者应慎重考虑手术：①肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状严重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶者；②肺外其他脏器结核病未得到有效控制者；③严重心、肝、肾疾病未得到控制，代偿能力差，肺功能测定提示病肺切除后将严重影响患者呼吸功能；④糖尿病患者血糖未得到良好控制者；⑤极度营养不良者，体重指数仅为正常范围的40%～50%。
（3）术中将病灶清除的标本送病理检查，并行药物敏感试验，以便后期选择合理的化疗药物。
肺外结核病中最常见的是骨与关节结核，约占结核病的1%～3%，其好发部位是脊柱，约占50%，如诊治不及时，极易导致脊髓、神经压迫而出现瘫痪。脊柱结核病外科治疗的原理为手术清除病灶部位，解除脊髓受压，重建脊柱稳定性，其采用的手术入路有前路手术、侧前方入路、后路手术和前后入路联合手术等术式。手术方式包括彻底病灶清除术、椎管扩大减压术、植骨融合术、畸形矫正术、内固定器械置入术等。
（1）脊髓受压、神经功能障碍。
（2）脊柱稳定性明显破坏，脊柱严重或进行性后凸畸形。
（3）病灶有较大死骨或空洞。
（4）较大的寒性脓肿、流注脓肿。
（5）经久不愈的窦道。
（1）手术时机的选择，至少规范抗结核治疗2～4周，结核中毒症状得到明显控制，体温≤ 37.5℃，局部疼痛缓解，血红蛋白＞ 100g/L，红细胞沉降率＜60mm/h，或者具有明显下降趋势时方可进行手术。对合并神经功能障碍或脓肿即将破溃应尽早手术，也可先行脓肿置管引流以减轻结核中毒症状，避免脓肿破溃造成混合感染，至病变稳定后再手术。
（2）脊柱结核手术方式多样，具体应根据病变节段、病灶位置、神经损伤程度、患者全身状况、术者擅长术式等方面综合考虑，制订个性化手术方案。
（3）术中将病灶清除标本送病理检查，并行药物敏感试验，以便后期选择合理的化疗药物。
（刘晓娟 吴桂辉 何畏 陈晴 黄涛）