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吴一龙认为，如果能从繁杂的临床现象中提出一些大家感兴趣又悬而未决的问题，对于临床科研而言，那就是事半功倍了，科研之路就有可能从此展开。
EGFR 突变的靶向治疗的不断精进，离不开研究者们不断地发现问题、提出问题。
达到某一个预期目标，并不是研究的终点，还需要走在科研道路上的人一步一个脚印，不断探索，勇往直前。
随着研究的深入，国际上也出现了越来越多的检测项目，对治疗所用药物进行疗效预测，使越来越多的肿瘤患者受益。
肺研所的肺癌诊治技术水平一直与世界同步，并在国内率先开展了 EGFR 分子突变的遗传学检测项目，率先提出“ EGFR 突变丰度”概念，并发表在《临床肿瘤学杂志》（ JCO ），这也是肺研所第一篇独立完成的高水平转化性研究成果文章。
该研究是在IPASS研究获得重大成果基础上开展的又一项深入研究。
自IPASS研究后，多项临床研究紧跟其后，证实了 EGFR 突变与 EGFR TKI 靶向药物疗效密切相关。依据 EGFR 突变情况选择晚期肺癌一线用药也已成为国际共识。
是否能检测出 EGFR 突变成为治疗肺癌患者的关键， EGFR 突变阳性就吃靶向药， EGFR 突变阴性就只能接受传统治疗。在很长一段时间里，大家都习惯于这样的治疗方案，只要患者检测出 EGFR 突变阳性，就使用靶向药物。
然而，在临床实践中总会遇到这样的现象：同样是 EGFR 突变患者，即便年龄、性别、组织类型、体能状态（PS）评分等临床因素相近，但对靶向药物的反应却并不相同。多项临床试验也发现，在 EGFR 突变型患者中，PFS也只是在中位值10个月左右变化，有的长达数十个月，有的却仅有1～2个月。还有20%～30%的肺癌患者即使有基因突变，却用药无效或者短时间后就失效。
同是 EGFR 基因突变的患者，服用同样的靶向药物，有的效果好，有的效果不太好；有的患者3个月就出现了耐药，有的患者一年还未出现耐药。
这里面到底隐藏着什么奥秘？当时还未有人提出过类似的问题，也没有相关讨论，但在丰富的临床经验支持下，吴一龙大胆地提出了猜想。“疗效是否也能反应突变多与少的关系呢？”
显然，这种疾病在 EGFR 靶向药物疗效方面的表型异质性，一定存在相应的少数或多个原因。例如，患者的个体遗传学差异、个体肿瘤的分子特征差异、药物的有效剂量差异、肿瘤负荷差异等均有可能是造成疗效差异的原因。
根据病灶中肿瘤细胞和非恶性细胞的混合构成、不同组织学肿瘤细胞的共存、肿瘤细胞的非整倍体特征，吴一龙查询相应的文献报道，推测 EGFR 突变分子在病灶中也应该存在分布异质性。即从整体上看，肿瘤病灶所有细胞群或肿瘤细胞群中，应该只是部分细胞携带 EGFR 突变等位基因。据此推测，在 EGFR 突变肺癌病灶中，突变的 EGFR 分子在所有 EGFR 等位基因分子中应该存在一定的比例，即分子浓度或分子丰度。比如90%细胞有 EGFR 突变和10%的细胞有 EGFR 突变，检测结果都是阳性，但意义肯定是不同的。
但具体可能有什么不同呢？吴一龙据此提出了一个“异想天开”的假设：即 EGFR 突变比例高的患者就不容易出现耐药， EGFR 突变比例低的患者，很快就会耐药。这个假设能够完美解释临床中遇到的许多问题，但想要获得医学界的认可，如何论证这个假设成为关键。但令人苦恼的是，吴一龙的假设太过超前，当时关于 EGFR 突变的基因检测才刚出现不久，只能检测“阴性”或“阳性”，根本无法测定 EGFR 突变的多少。想要验证这一假设，就必须有检测技术的支撑。
难道真的要发表一篇假设，等待以后再论证吗？吴一龙并不甘心。
随着时间的推移，虽然仍然无法检测 EGFR 突变基因的多少，但基因检测方法不断推陈出新。正所谓“柳暗花明又一村”，2009年，包含吴一龙团队在内的科学家们发现，不同患者的基因突变敏感性是不同的，至少30%的肿瘤细胞发生 EGFR 基因突变，用传统方法才能检测出来，但有一种敏感性高的新方法，可以查出1%的肿瘤细胞是否发生 EGFR 基因突变。
吴一龙敏锐地意识到了这可能就是验证假设的突破口。如果过去 EGFR 突变检测“阴性”的患者，用新的基因检测方法检测出“阳性”，这不就从侧面体现了突变基因的多少嘛！而这也意味着之前吴一龙的假设可能成为现实。
此时正是2009年10月，刚刚从美国回国的周清立即被吴一龙叫了过去，与她分享了这个想法，并要求她搜集相关案例数据，进行进一步分析，由她牵头做突变的量效关系。周清当时并不能完全理解吴一龙的激动心情，但仍然认认真真地去完成老师布置的任务。
接到任务的周清，立马开始筛选合适的病历资料。肺研所的数据库和标本库为这一步提供了很大的便利，但搜集患者资料，筛选合适的病例，仍然是这项研究的难点、重点。
周清出诊照片
周清回忆，当时这项研究总共纳入100例患者，但这100例患者来之不易，研究过程真可谓是费尽心思。
由于这项研究属于回顾性研究，所以只能在已有的病例中挑选，又因为这不只是一个回顾性研究，需要使用病理标本进行传统以及新型两种 EGFR 突变检测方法的验证，所以一方面要求患者必须接受靶向治疗，另一方面，该患者还要有足够的标本存留。
“这两个要求其实是非常严苛的。因为我们需要同一个人的标本做两种方法的验证，对标本量的要求是比较大的。而这些标本是患者过去手术后保存的，如果标本库里的标本不足以支撑两个检验，这个病例就是不可取用的。”对于十多年前的情况，周清仍然印象深刻。
想要患者的标本能够支撑两个检验，那么标本量必须足够大。也正是由于这项研究对标本有要求，所以切断了向其他中心求助的“后路”，所有样本只能从已有的标本库中选择，如果样本量不足，这个研究很可能宣告失败。
“我们的标本库非常庞大，这让我有信心能够找到这些患者。”周清骄傲道。
在整理数据库时，起初，就有大约七八百例患者符合初始要求。但由于数据库中的信息可能不完整，为了筛选最为可信的病例，周清给一个个患者打电话，确认患者的信息。在筛选过程中，由于纳入的指标越来越细致，周清需要反复与患者确认信息，这个过程的难度非常大。
“只要有一点点不确定的信息，这个病例就是不可取用的。”周清强调。
也正是因为她的严谨，为这篇研究登陆 JCO 打下了坚实的基础。
“筛选可靠、可信、可用的病例，工作是非常繁重且艰难的，而在筛选完成后，进行实验监测验证、分组等就相对容易了。”周清笑道。
病例筛选完成后，就进入了基因检测阶段，据当时负责基因检测的张绪超回忆，在明确提出这个科学问题的基础上，他们进一步采用巧妙的检测技术，将临床收集到的 EGFR 突变阳性并接受靶向药物治疗的患者的肿瘤标本进行两种方法的检测。根据直接测序法和扩增受阻突变系统（ARMS）两种方法的不同技术敏感度，可将患者分成 EGFR 突变高丰度组、低丰度组和野生型组，继而比较这三组靶向药物的疗效。
2010年4月，张绪超将所有检测数据交给周清。此时，吴一龙派周清前往北京，去国家自然科学基金委员会工作，大约有七八个月时间，“除了简单的衣物，最重要的行李就是我的电脑，里面有个非常庞大的表格，都是筛选出来的患者资料以及后续实验结果。”
那段时间，周清完全脱离了临床工作，独自在北京，将自己所有的业余时间，都贡献给了这项研究。
整理繁多、复杂的病历资料和数据，无疑是令人烦躁的，而埋头苦干几个月，仍然没有任何结果，令周清感到非常迷茫，不知道自己整理这些要做什么，有什么意义。
此时，吴一龙刚好到北京出差，周清暗想“您终于来北京了”，她抱着存着所有资料的电脑，冲到了吴一龙的房间，围在一张小小的、只能够放得下一台笔记本电脑的茶几边，周清给吴一龙汇报自己做了什么，做到了什么程度。
周清直言问道：“我到底在做什么，我做的这些有什么意义？”因为此前没有人做过这样的研究，没有任何参考，所以周清一直埋头整理，仿佛在跑一场没完没了的马拉松，不知道终点在哪里。
吴一龙听了周清的汇报，却感到非常高兴，并表示“这就是我想要的方向，你做得很好！”
面对周清的困惑，吴一龙给出了非常确定的答案：“你将来如果能做出三条曲线，一个是相对高峰度，一个是相对低峰度，一个就是0，我就是要看这三组有差异还是没差异。”
这个回答一下子点醒了周清，并给了她前进的方向。
而当2010年7月，周清真的看到这三条曲线的时候，感到非常震惊，有一种“预言成真”的既视感。
结果如预期那样，他们发现在100例接受靶向治疗的肺癌患者中， EGFR 突变高丰度组与低丰度组的PFS有显著差异（11.3个月对6.9个月， P =0.014），低丰度组的PFS也显著长于野生型组（6.9个月对2.1个月， P =0.010）。
“您说的三条曲线出来了！”周清激动地拨通了吴一龙的电话。
随后，周清便开始着手写论文，而当成稿后，吴一龙要求周清向 JCO 投稿时，周清再次感到非常震惊。
因为在那时的周清看来， JCO 是高不可攀的，肺研所虽然在 JCO 上登过几篇文章，但都是多中心合作的文章，而自己的研究只是一个回顾性研究，样本量也不大，只有100例。此前登上 JCO 的回顾性文章基本都是成千上万例的研究。
吴一龙却不这么认为，“你回答了一个全世界从来没有人想过，也没有人证实的问题，为什么不能投 JCO ？”
面对吴一龙的鼓励，周清和同为第一作者的张绪超还是从心底里不自信，但是抱着“您让我投我就投，早投早拒”的心理，周清还是投稿给了 JCO 。
“我想着，一周左右大概就能收到拒稿邮件，这样也不耽误我投其他刊物。”周清笑道。
一周过去，没有收到任何回复时，周清和张绪超表现得非常淡定，但是两周、三周还没有拒稿回复时，两人开始有些不淡定了，在医院碰见时，都有些小心翼翼地问对方：“会不会真的有可能进 JCO 呢？”
两个多月后，周清收到了 JCO 的邮件，不是拒稿，而是修稿建议。“我们几乎所有人都蹦起来了，因为只有给你修稿的机会，你才能往前走。” JCO 成为只要伸手就能触及的存在。尽管是大修（major revision），但至少让周清和张绪超看到了希望。
此刻，如何正确处理评审专家提出的意见，成为决定最终结果的关键。
周清还清楚地记得，那一天，她和张绪超拿着写好的“给评审专家的回复（response to reviewers）”给吴一龙看。
吴一龙说的第一句话是：“这样回复专家意见，这篇文章就必拒无疑了。”这给了两人迎头一击。
他指出：“回复专家意见不是单纯的解释，更不能‘辩解’，必须充分尊重专家提出的每一条意见，而如何体现‘充分尊重’呢？首先要以严谨、科学的态度正确回答专家的问题，更重要的是，要就该问题对文章内容进行相应的补充或修改，也就是说，一定要把专家提出的修改意见在文章中有所体现，这才是‘充分尊重’。”
按照吴一龙的指导，周清和张绪超重新撰写了“response to reviewers”，并对文章进行了大规模的补充、修改和完善。
历时3个月，这个过程可以用“艰苦卓绝”来形容，“修稿花费的心力，都能够再写一篇论文了。”周清笑道。
终于将修改稿投出后，周清和张绪超就满怀信心地等待好消息了，接下来果然是“小修（minor revision）”和最后的“接受（accepted）”
2011年8月20日，关于“ EGFR 突变丰度影响靶向药物疗效”的文章在 JCO 上顺利发表。这是我国近几年来在肿瘤学高水平杂志上发表的为数不多的文章之一，从提出研究假设至文章发表，仅仅历时1年左右。
此前登上这些国际性权威杂志的文章都是多中心合作的成果，而这一次，是完全由吴一龙提出，周清、张绪超等人实施的，也是肺研所第一个独立知识产权的研究。
吴一龙说：“这个研究将改变肺癌治疗策略。”
之前，对肺癌患者，一般先查有没有 EGFR 突变，如果有突变，就建议吃靶向药物。今后要对有突变的患者进一步分类，根据突变量的大小，决定是否吃靶向药物，制定个性化治疗方案。
以前，所有做基因检测报告只有“阳性”“阴性”，但自从这项研究以后，所有的基因检测报告都会标注百分比，不只是 EGFR 突变的基因检测报告，也不只是肺癌基因检测报告。
现在，在基因检测报告上，所有基因，不论是驱动基因，还是伴随基因，甚至是一些杂七杂八的没有价值的基因，后面都标注了一个百分比，这个百分比正是“丰度”。
周清总结出来的那三条曲线，至今仍出现在很多基因检测公司的说明书中，用来帮助使用者理解“突变丰度”的概念。
“丰度”这个词是周清团队商讨决定的，而当时的审稿专家对此提出了意见，他们认为“丰度”这个词写得非常好，但这项研究的丰度并不是绝对定量，建议在“丰度”前面加上“relative”，即“相对丰度”，周清认为审稿专家们的意见非常有建设性。确实，当时的检测方法无法给出绝对定量，没办法给出具体百分比。这项研究是一个开创性研究，但由于是回顾性研究，样本量不大，从这个角度来说，说是“相对丰度”也更为客观、准确。
周清回忆这项研究时说道：“在我心里，当时我没有做得很完美。但是，现在回头看，当时的相对定量是一个开端，它确实不完美，不过只有开端之后才有了绝对定量，才有了那么多人去重视丰度。”
而正是由于“突变丰度”概念的提出，为后续耐药机制研究打了基础。因为耐药机制的研究，更加切实关注各个基因占比的丰度变化。
肿瘤本身是不断进化的，它原本是一棵大树，有一个基因型是主干，其他是分枝。当一个药物不断打压它时，主干不断被压迫，分枝就可能借此机会生长起来，甚至超越主干，此时利用丰度量化，可以帮助分清各个分枝谁占主导，给临床治疗提供更多依据，观察是否需要干预。
对于丰度高的基因型进行治疗，丰度低的可以暂时不予理会。当患者的基因越复杂时，丰度的意义也就越重要。
仅用一年的时间就完成资料收集、检验、整理、撰稿、投稿、修稿等一系列流程，这样的速度对于医学研究来说是不可想象的。
虽然筛选病例、确认病例信息花费了一些时间，但由于病例资料数据库和标本库的存在，令研究能够顺利进行。当然，还离不开周清去北京支援、脱离繁忙的临床工作的契机。这项研究在周清的职业生涯里留下了浓墨重彩的一笔，不仅因为其带来的成就，更在于它带来的内心的成长。
为何这项研究能在如此短时间内取得这样的成果呢？
周清总结，这得从如何提出有价值的、易于利用现有条件进行验证的科学问题说起。
“能够完成这样一篇原创性文章，主要归于我们提出了一个好的科学问题。该研究首次提出并证实 EGFR 突变分子浓度（丰度）影响靶向药物疗效的概念。这一新概念也将我们对 EGFR 突变的认识从定性扩展到定量，引发了定量研究分子突变的新热点。”
周清强调，真正能够产生研究生长点的科学问题需要倍加关注。做科研，简言之，即为提出问题、回答问题的过程。然而，做出像样的科研成果却不是件容易的事情。主要原因是每项科研课题都有其独特的复杂性和难点。难点之一就是如何提出有研究价值的科学问题。“尽管ASCO年会公布了当今肿瘤学领域的主要科学问题，但在每个主要问题中似乎存在更多的小科学问题。如何从中明确我们能够回答、可利用现有条件进行验证的科学问题尤为重要。”
创新性研究是科学技术进步的核心动力，医学领域也不例外，创新性研究驱动着新药研发和临床诊疗技术的进步。“如何促进医学科技创新，同样需要我们学会如何提出有价值的科学问题。”
在这项研究之前， JCO 一类的国际权威杂志在周清心里是高不可攀的，但是这项研究改变了周清的观点。
创新点是学术论文的灵魂，贯穿科研设计、实施、论文撰写的全过程。在总结科研成果、撰写学术论文之前，最重要的就是要先明确本文的创新点在哪里，该创新点的学术价值是什么。如果创新点在该研究领域中是独一无二的，并且将会对本领域产生较强的学术影响，那么，就应该勇敢地带上这个创新点冲击高级别的学术期刊。
在 JCO 发表的这篇论文，其创新点就是吴一龙提出的“ EGFR 突变丰度”这个全新的概念。这个新概念不仅开辟了肺癌转化性研究的新天地，并且对肺癌患者的临床个体化靶向治疗具有重要的现实指导意义。
“细节决定成败”是周清的座右铭。
一些细枝末节的小事，更能体现学者严谨、科学的作风。在撰文、投稿、修稿的过程中有很多重要的细节，例如，一定要逐字逐句地研读“作者投稿指导（instruction for authors）”。这里对文章的撰写格式有非常详细的要求：标题页（titlepage）的内容、摘要的格式和字数、文章的格式和字数、图和表的具体要求、参考文献的格式甚至标点符号等，都必须严格按要求撰写。这不仅仅体现了作者严谨的态度，也体现出作者对该杂志的尊重，给编辑留下较好的第一印象。
所以，对于一篇优秀的学术论文来说，细节虽不能完全决定成败，但至少可以锦上添花。
正是因为这次经历，让周清学到了什么叫作“修稿”。“因为只要给了修稿意见，就说明他肯定了文章的意义。”周清告诉她的学生们：“一旦拿到了修改意见，其实就代表你跟reviewer之间的一个切磋，他会给你很多很重要的建议，怎么跟他通过文字去切磋是非常重要的，所以从那次开始到现在，我可以很骄傲地说，凡是拿到修稿意见，都没有一篇是不发表的。”
而这次的研究也给了未来开展回顾性研究的研究者们一个启示。为什么很多回顾性研究登不上高水平的杂志，很大程度上是因为研究本身提供的信息有很大的偏差，结论不可靠。而且，很多回顾性研究只是告诉大家：我们做了什么，我们分析资料得到了结果，未来要等前瞻性大样本研究去验证。
关于突变丰度的研究结果能够刊登在 JCO 这样高级别的杂志上，且至今没有人去质疑，最主要的原因还是研究过程中严格考察了所用资料是否稳定可靠。在做回顾性研究时，特别是存在数据质量受影响的情况时，应该最大限度地排除干扰因素。
从实际操作上讲，回顾性研究是有很大难度的，最大的难题是想要找过去的材料时，很多东西已经残缺不全，没有办法补，因为补就是造假。而前瞻性研究，是想好要干什么，然后再去搜集，数据的质量肯定会更好，也更可靠，这也是大家更认可前瞻性研究结果的原因。想要做到回顾性研究的所有数据全部真实、全面，是非常困难的。而肺研所的病历库与标本库给了强有力的支撑。
周清表示，病例库和标本库早在吴一龙还在中山大学附属第三医院（后称“中山三院”）工作时就已开始建立，它们的历史比肺研所成立的时间还要长，截至2022年，已有20多年。而突变丰度的研究更是充分说明了完整的临床信息库和配套的生物标本库的重要性。这两个数据库越庞大、信息越完整，可以做的事情就越多。
随着接受靶向药物治疗的患者越来越多，吴一龙团队在治疗过程中也发现了各种各样的问题，其中一个情况引起了吴一龙的注意。
2011年5月，一个有 EGFR 突变的患者接受了靶向治疗4个月，复查结果出乎意料，肺部的癌症病灶几乎消失，但腹腔却出现了新的大病灶。这种情况在化疗时代几乎没有出现过，因为化疗的细胞毒性药物是一种“通杀”的机制，但靶向治疗，是需要靶点的，即它针对的是特定类型的癌细胞。既然基因检测确定了这个患者确实有基因突变，应该说是“水到渠成”，疗效确切才对。为什么会出现“东边日出西边雨”这种不一致的情况呢？
晚期肺癌总是有各种各样的转移灶，比如肝转移、脑转移、淋巴转移等。按照当时的治疗理念，如果靶向药物有效，应该对所有病灶都有效，但是事实并非如此。吴一龙团队通过复盘治疗过的病例，惊讶地发现，不少患者在服用靶向药后，部分病灶确实缩小了，但有些病灶不仅没有缩小，甚至有扩大的迹象，也就是说，疗效不一致的现象在靶向治疗中并非孤例。
面对这种情况，按照治疗指南规定，总体算作“无效”，需要撤药。但是明明有部分肿瘤病灶已经在缩小了，此时撤药，不就等于放任这些原本能够缩小的病灶重新生长吗？吴一龙认为这样的做法非常不妥，但还没有弄清楚背后的原因，也不能在没有科学依据的情况下让患者继续用药。
为了探究这一现象背后的奥秘，吴一龙亲自设计，由钟文昭、陈志勇实践，向着这个以前没有注意到的现象发起冲刺。
“我们将患者服靶向药后有效的部位和无效的部位都取了样本进行了活检，而最终结果显示，这两处的基因型是不同的，这才导致了疗效的不同。”
这项研究证实，同一患者的肿瘤细胞，也可能存在不同的基因突变，为了方便理解，于是将之称为肿瘤的“异质性”。而针对不同部位药物的不同疗效，将之称为“混合疗效”。
“异质性”与“混合疗效”这两个名词是由吴一龙、钟文昭和陈志勇共同商讨出来的，为了向医学界解释这两个名词，花费了他们很大的功夫。
“既然有了这个发现，我们当然要发表研究结果，向世界宣告我们的研究，接受大家的评议。”吴一龙笑道。
大家都在为又得出了一个改变现在医学认知的研究成果而兴奋的时候，谁也没想到这篇报道的发表即将经历的何止是“九九八十一难”。
这篇由陈志勇执笔的文章，从初稿到出版，经历了整整108次修改，吴一龙的邮箱记录着这一切。这篇文章的发表之难，真的堪比“逼上梁山”。
当时，钟文昭和陈志勇白天都有繁忙的临床工作，只能利用晚上的时间写文章。
而这篇文章不仅要给大家解释清楚“异质性”和“混合疗效”这两个以前从未出现的概念，还要利用临床试验数据证实它们，繁杂的数据让文章的撰写难度不断攀升。
由于数据资料大都是实体文件，搬运过程很可能出现遗漏，且挪动地方也会给查阅增加难度。同时，也为了方便二人交流文章进度和商议修改，于是两人商议决定将所有资料都搬到钟文昭家中，陈志勇每天除了去医院上班，就是去钟文昭家中，和他一起写稿，一去就是几个月。
稿件完成后，钟文昭与陈志勇兴致勃勃地拿给吴一龙看，同时也邀请了莫树锦审稿。此次内部审稿，陈志勇收到了很多建设性意见，并根据专家意见进行了初步的修稿。
通过内部审稿后，这篇文章终于可以开始投稿了。令人意想不到的是，一次又一次的退稿，不停地打击钟文昭和陈志勇的信心。在大约第80次修稿后，钟文昭和陈志勇找到了吴一龙，表示想要放弃，认为这么长时间过去了，三番两次被退稿，坚持下去没有意义。
而吴一龙却表示：“你们还是太年轻了！被退稿并不是我们的东西不好，而是因为这个东西太新了，没有人做过。”
一个新概念的提出，它将面临三大考验：第一，这是孤立的现象还是普遍的现象？我们的研究提出的问题，过去大家都没有注意到，所以就放过了，但细数案例，其实是非常普遍的。第二，依据是否可靠，是否过硬？我们将每个患者的每个不同部位的病灶都拿去做了活检，数据无疑是可靠的。第三，问题有没有解决办法？如果只是提出一个现象，大家可能不会在意，但如果同时提出了解决办法，就会更容易被接受。
每个新概念的提出总是面对诸多质疑，尤其是这一观点还在挑战传统观念的时候。面对质疑，要做的不是随波逐流，而是坚定，尤其是具备上述3个条件时，研究者更要坚持，同时不断地打磨，使其更加简单易懂，更容易被世人理解。
吴一龙认为，之所以被退稿，可能还是文章解释得不够清楚，逻辑不够严谨。特别是推出一个新的观点时，要一步一步地让世人接受，此前的文章内容太多、太杂了，提出的观点又过于超前，所以令审稿专家不能很好地理解。
权威杂志的审稿人是非常严苛的，任何一个细节都不会放过，且审稿专家来自世界各地，每个专家都会提出不同的问题。有时这个专家提出了几个问题，改完之后，另一个专家提出了另外的问题，再让你改回去，所以这篇文章改来改去，甚至还一度回归最初的样子。
随着不断地修稿，时间也在推移，临床数据会不断更新，而不论是谁提出修改意见，陈志勇在按照意见修改稿件的同时，总是“习惯性”更新一次数据。而每更新一次数据，就会产生一篇新的稿件，这也是稿件累积108稿的重要原因之一。
经过一系列的调整后，精简了内容，逻辑更加合理，最终文章于2012年6月被《肿瘤学家》（ The Oncologist ）（杂志是肿瘤学界的重要期刊，2021年影响因子5.837）接受了。文章一经发表，就引起了世界上的广泛关注，成了一个非常重要的概念。同一时间美国有一位专家配发了一篇评论，这是只有重量级研究成果才有的配置。
这里引用吴一龙和钟文昭、陈志勇的邮件，共同品尝他们的酸甜苦辣。
2012年3月29日早上6点，钟文昭在发给吴一龙的邮件中写道：“想起这个我们非常热爱的纠结课题，我半夜醒来了。两年来，超过100次修改，每一次接受拷问，舍弃，重组，抽丝剥茧，慢慢在数据的细节真实和科学表达中寻找平衡点，每一次舍弃都不情愿，每一次都觉得这是最好的版本了，而每一次过后都如蛇蜕皮，有时感觉兜回了原点，但渐渐理性清晰。尤其近几周，师傅百忙中花了大量时间，坚持下来的几次调动、提炼，让我们改后有快要破蛹化蝶的感觉。‘数据前后的确清晰明确许多，通篇也很易懂，感觉轻松不少！’是志勇的原话。”
两小时后，吴一龙回复邮件：“我想我们没有一篇文章改了这么多次，也算是破了纪录吧？所有的这些都可以作为肺研所的历史档案了。现在的稿件是有点感觉了，但我们发现问题或不如意的地方，就一定要改好。”
这就是一个新概念产生的痛苦过程。现在“异质性”和“混合疗效”概念已经运用于各个肿瘤的研究和治疗中，不仅仅是肺癌，乳腺癌、肠癌等都存在异质性。
吴一龙认为，在这次研究的过程中，最难得的是团队成员越挫越勇、屡败屡战的精神，面对挫折不服输，最后征服了审稿专家，令论文成功发表。如何去提炼一个全新的概念，得到大家的认可，如何将一个新的问题讲得透彻，让人家信服，这些都是值得研究者深思的问题。
根据异质性观念，随后吴一龙团队提出了一个新的肺癌治疗模式。
在过去，一个治疗方法用上去，如果大部分无效，就会将它否定掉，认为晚期肺癌几乎患者一旦发生全身转移就没有局部治疗的意义了。但由于肿瘤的生物学行为是一种混合疗效，在全身疾病控制良好的情况下对局部进行处理会取得更好的效果。
于是吴一龙团队提出，当靶向药对于大部分肿瘤细胞有效时，就应该继续服用，而针对靶向药无效的肿瘤细胞，再使用局部治疗手段，比如通过手术切除或放疗手段治疗，可以起到更好的治疗效果。
此前异质性和混合疗效已经被全世界认可，这个治疗模式也迅速地得到了全世界的承认。
因此，衍生出一个属于癌症治疗的独特现象——寡进展。接受药物维持的晚期肺癌，若只有一个病变或少数病变进展，称为寡进展。可以选择对寡进展病灶进行局部放疗，控制病变，而之前使用的维持药物可以继续使用。这样，药物治疗也能带来最大获益。
2017年，吴一龙主导的《肺癌分子靶向精准治疗模式的建立与推广应用》研究荣获国家科学技术进步奖二等奖，重点正是肺癌的精准治疗。而在课题立项上，异质性研究得到了高度关注，“异质性”的提出开拓了全新的研究方向。
“突变丰度”“异质性”和“混合疗效”的概念顺利被全世界承认，但吴一龙团队并不因此而骄傲自满，而是一直努力探索，深挖这些概念背后的实际意义，以及如何将之转化应用于临床中，使更多患者受益。
靶向药物虽然能与基因咬合紧密，但是肿瘤细胞也不是傻瓜。在临床上，医生们发现，有的患者服用靶向药物后，很快就不疼了，精神好转，症状减轻。但是，1年左右就出现了耐药，肿瘤细胞在不断被打击的过程中“学会”了如何对付靶向药物，患者再一次坠入痛苦之中。
在这段时间里，吴一龙观察到一个现象：服用同一种靶向药物，有些患者的肿瘤不那么凶恶，长得非常慢；另一些患者的肿瘤长得非常快；还有些患者全身控制得非常好，但某个地方却长出了新肿瘤。
这背后到底有什么原因，是不是与突变丰度、异质性有关呢？于是，吴一龙团队运用数学模型，把这个现象用数学模型来演算，得出 EGFR 突变患者耐药后表现的3种情况，给出了不同的治疗对策。
IPASS研究改变了肺癌的治疗模式，而随着IPASS研究的推进，研究者们也发现了新的问题。
IPASS研究于2004年启动，2009年发表，而在研究成果发表后，参与临床试验的患者仍然在接受靶向药物治疗。众所周知，靶向药存在耐药问题，而在当年的医疗水平下，还未出现二代、三代靶向药，这也意味着患者一旦出现耐药，很大概率将面临死亡。
但随着时间的推移，多数参与IPASS研究临床试验的患者产生了耐药。国际上对于 EGFR - TKI 治疗失败（即对一代靶向药产生耐药）后患者的情况已经有了零散的报道，包括疾病进展后的快速恶化、脑转移发生率提高等，但还缺少系统性的临床模型来预测。
杨衿记作为IPASS研究的主要研究者之一，手上积累了大量 EGFR - TKI 治疗失败的病例，且因为2007年一代靶向药物厄洛替尼已经获批在中国上市，并在广东地区被纳入医保，所以不少没有参与临床试验的肺癌晚期患者也能够自费使用一代靶向药物，而这部分患者中也有很多面临耐药问题。
杨衿记发现了大量 EGFR - TKI 治疗失败病例中的区别。
“虽然按照客观肿瘤疗效评价标准，这些患者都属于 EGFR - TKI 治疗失败，但他们的结局却并不相同。”杨衿记指出：“有些患者的病情快速进展，有些缓慢进展，有些只有局部进展。我在思考，虽然这些患者已经产生耐药，但对于进展缓慢的患者，继续用药，仍然是有益处的，尽管肿瘤大了一点点，但患者没有不适症状；而对于局部进展的患者，采用局部针对性治疗后，如局部手术、放疗等，再继续使用药物，病情仍然可以被控制得很好。所以，耐药不应该是‘终点’。”
在临床工作中，肺研所研究者们一直在摸索肺癌更好的治疗模式，而早在2012年，吴一龙就在国际学术分享会中分享过此类案例，将中国的经验介绍给国际学者。后来，在国内很多的肺癌交流大会上，杨衿记等肺研所专家也分享过零星案例，如某患者肺癌增大了3mm、5mm，甚至1cm，但并没有影响到重要脏器的功能，生活质量很好，治疗副作用也不大；对于某局部进展的患者进行了微创治疗，随后继续使用靶向药物，取得良好的获益等。
2013年，吴一龙最早提出，可以将靶向药治疗后的疾病进展情况，分为缓慢进展、局部进展和快速进展三类，可以根据不同进展情况选择不同的治疗方案。
吴一龙举例，比如 EGFR 基因突变患者肿瘤长了一点点，看起来长势不明显，但药不能停，一停就会严重恶化。“这跟当时主流观点不一样。多数人说肿瘤增大了，吃了没效就不用继续用药，而我们告诉他们这个药一停，就会从长得非常慢变成非常快，必须继续用药。单这个措施，就可以把患者的中位生存时间延长半年左右。”但此时，这还只是一个概念，并没有成形的治疗方案。
由于此前晚期肺癌 EGFR - TKI 治疗失败后的治疗方法是一片空白，临床工作者们多数根据自己的临床经验进行治疗，没有相关的分子标志物指导患者的后续治疗。当看到越来越多的病例后，到底哪种治疗方案最佳，需要可靠的依据去实证。于是，杨衿记产生了将之整理成模型的想法，希望给更多肺癌领域临床工作者以指导，帮助更多 EGFR - TKI 治疗失败的患者，延长他们的生存时间。
杨衿记出诊照片
此前所得出的结论只是通过观察个案得出的，即使有两个研究显示，对于既往 TKI 药物获益的患者疾病进展后，再次使用 TKI 药物能使部分患者获益并延缓疾病的进展。但杨衿记等肺研所研究者们并不能明确，对于 TKI 治疗失败的患者，是使用化疗还是继续 TKI 治疗，才能使患者更多获益。
为了使这一回顾性研究更具指导意义，解决更多临床问题，杨衿记大胆提出了假设：假定 EGFR - TKI 药物失败后治疗的判定能够根据患者的一些临床特征进行分类，再根据这些临床模型进行分类后，回顾性探讨可行性，以及这些分类模式与患者预后和临床分型的关系。
有了需要探索的问题，肺研所迅速组织了一个研究小组，由杨衿记牵头，陈华军和严红虹（统计学专家）参与。
三人小组从肺研所的电子病例数据库中，筛选了从2002年11月到2011年8月间参加靶向治疗临床试验的患者和在广东省人民医院就诊的病理明确的227例晚期非小细胞肺癌患者，最后随访日期为2012年2月27日。
120例患者来自TRUST、IPASS、OPTIMAL及CTONG0901这4项临床研究，其余107例患者接受常规的治疗。
将这些患者分为训练集和验证集。肿瘤病理类型根据世界卫生组织的分类标准，肿瘤的疗效评估根据RECIST标准。所有患者服用靶向药物的时间大于3个月。每6～8周进行一次疗效评估。肺研所的临床电子数据库和标本库为这项研究提供了执行的可能，节省了大量的时间。
在当时的临床实践中，肿瘤缓解一般根据RECIST标准（用来判断治疗疗效的标准）来评定，肿瘤负荷依据靶病灶和非靶病灶来评估，进展的标准则依据末次随访时患者的肿瘤直径与最好疗效时肿瘤直径之比来评定。
肿瘤的倍增时间，指的是肿瘤生长翻一倍所需要的时间，是用来评估肿块生长的一个重要参数。肺癌中，倍增时间长一般和预后较好有相关性。倍增时间长的患者被认为肿瘤进展缓慢。
不能测量的病灶称为非靶病灶。非靶病灶作为一个参数纳入分析中，主要考虑的是肿瘤的扩散和转移程度往往和预后相关。
肺癌患者的症状一般和严重程度相关，因此，将症状纳入模型中也有一定的意义。
对这些参数的确定，陈华军深有体会：“这项工作开始阶段的5个月，我们面对一堆数据毫无头绪，无从入手，研究一度濒临‘胎死腹中’。吴一龙凭借渊博的学识及过人的意志品质，带领我们团队开会讨论不下10次，数易其稿，创新性地把肿瘤非靶病灶、临床症状等因素进行量化，从而使后续的统计分析成为可能。临床医生能对数据分析结果进行有效解读，但对数据分析方法缺乏深刻理解。本研究中，正是生物统计师严红虹创造性地采用了三维模型及贝叶斯分析，让一堆凌乱的数据排列出内在的规律。”
研究显示，可以根据肿瘤控制时间、症状改进及肿瘤负荷演变等3个因素，将晚期非小细胞肺癌 EGFR - TKI 治疗失败后的患者预后纳入3个模型中。
临床失败模型的三维立体图
最终，团队经商议和分析，确定了最终的分类标准：
缓慢进展，需要符合以下3条标准：①靶向药治疗实现疾病控制≥ 6个月；②与前一次评估相比，肿瘤负荷未明显增加，非靶病灶评分≤ 2分；③症状评分≤ 1 分。
第一条标准说的疾病控制时间，应该很好理解。而第二条中涉及的“非靶病灶评分”，是针对现有转移灶病情进展、出现新的胸内病灶、出现新的胸外病灶、出现恶性胸腔积液这四种情况，患者出现一种情况就计1分，最多是4分。
第三条的症状评分，则是指是否存在晚期肺癌常见的6个临床症状，包括咳嗽、咯血、胸痛、发热、呼吸困难和转移灶相关症状。
最后一个转移灶相关症状，就和患者的癌症转移到什么部位有很大关系了，比如存在骨转移就是骨头疼痛，颅内有转移就会有头痛、头晕等症状。不同患者之间症状会有一些差异，需要结合其他检查结果去判断。
如果患者自己不觉得存在上述的6个症状，这一项就计为0分，有症状但严重程度没有变化计为1分，症状加重就计2分。
从患者的视角来看，缓慢进展就是指服用靶向药物期间进行复查时，发现原发肿瘤只是在缓慢增大，但没有查出新的转移病灶，患者原有的咳嗽、胸痛等症状也没有明显加重，那么就可能属于缓慢进展，或者说是缓慢耐药了。
局部进展，是指靶向药物治疗的疾病控制时间≥ 3个月，而且患者的原发肿瘤增大并不明显，但出现了非脑转移灶的病情有限进展，或孤立性的脑转移灶进展，从而整体被判定为病情进展，不过症状评分仍然≤ 1分的情况。
快速进展，又被称为完全进展或爆发进展，这类患者的原发肿瘤会迅速增大，非靶病灶评分＞2分，症状评分也达到了2分。患者在检查时，除了肿瘤增大，还可能会发现新的胸内/胸外转移灶，咳嗽、胸痛等症状也明显加重。
快速进展的患者评分较高，一般这部分患者肿瘤负荷快速增加，局部进展的患者非靶病灶评分较低，往往涉及的肿瘤进展部位较少。这部分患者病灶一般能够被一个放射野包绕，能够经过放疗等局部治疗方式解决。不同的失败模型往往显示患者的临床症状分类不同。
研究显示，验证集和训练集的一致性达到了87.9%，当时关于 TKI 治疗失败后的耐药基因还没有完全搞清楚，因此，这个靶向治疗失败后的临床预测模型的建立能够更好地指导后续的临床治疗。
研究中，3组患者无论是体能状态评分（PS）、性别还是 EGFR 突变亚型均无显著差异。生存分析发现，在缓慢进展组患者中位的PFS较快速进展组和局部进展组显著升高。在缓慢进展组，中位PFS和OS同样长于快速进展组。
“据我们所知，这个研究是第一个显示靶向治疗失败模型能够有效预测晚期非小细胞肺癌预后的临床研究。该模型能够有效弥补临床中Jackman等学者对获得性耐药的定义。”陈华军介绍。
2013年，中国抗癌协会肺癌专业委员会依据吴一龙团队的分类标准和对227名患者的数据分析，发布了《非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药处理共识》，给出了一些对疾病进展和耐药患者的诊疗建议。
首先是缓慢进展型的患者，对于这类患者专家们普遍认为，如果直接停用靶向药或者改用化疗，可能会让病情迅速转为爆发进展。
因此共识建议，对于只有原发肿瘤缓慢增大的患者，继续使用现有的 EGFR 靶向药，或者考虑“靶向药+化疗”的联合使用，是最能有效延长生存时间的选择。
接下来是局部进展的患者，这类患者新出现的转移灶是孤立存在的，因此可以考虑采用立体定向放疗、介入消融甚至是手术治疗的方式处理，而假如出现了颅内进展，还可以在上述手段的基础上，考虑全脑放疗。
当然在这些局部处理的同时，对原发肿瘤的治疗也不能停下， EGFR 靶向药还是要继续吃的。专家共识也建议，要以损伤最小为前提，选手术、放疗或其他局部治疗手段。
最后是快速进展的患者，对于这类患者，停用靶向药转为化疗，可能是比较合适的选择。
要注意的是，快速进展的患者除了原发肿瘤迅速增大，还可能出现肝、脑、骨等部位的远处转移，那么就要优先通过各种检查，确定癌症实际的转移情况，再进行各种对症治疗。此外，患者应该再次取活检标本进行基因检测，明确耐药的分子机制，从而探索针对性靶向治疗的可能性。
相对于没有肺癌临床分型时，大家凭经验治疗，很多患者在出现耐药后一两年就去世了，有的甚至几个月就离开了，约30%患者在一年内死亡。而从精准治疗的角度出发，将患者分型后再按照最优治疗方案治疗，能够明显延缓病情的发展，OS可达39个月余，甚至很多患者的生存时间超过5年。
肺癌临床分型研究成果《晚期非小细胞肺癌 EGFR - TKIs 耐药模式和后续管理》于2013年发表于 Lung Cancer ，尽管这份杂志的影响因子不是很高，当时大约为4，但这是一家创办几十年的老牌杂志，从单病种角度，文章刊登在这本杂志上更具专业性。
这个研究虽然是一个回顾性研究，但对于临床实际的指导意义却是超乎寻常的，“我记得当时刊登出来的时候，整个肺癌业界都很轰动，到目前为止仍然在采用这个模式治疗。”杨衿记不乏骄傲地说道。
2015年，《中国原发性肺癌诊疗规范》正式修改，将肺癌分型研究结论以及后续管理方案纳入指南中，从此在遇到 EGFE - TKI 治疗失败的患者，所有临床工作者都有了治疗标准。很多晚期肺癌患者的生存时间延长了，有不少患者因此成功等到了二代、三代靶向药的上市。
杨衿记坦言，在肺癌临床分型研究之前，最简单的想法就是：“难道患者耐药了就一定要放弃吗？即使他出现了靶向药耐药，也要分析他为什么耐药？耐药后有哪些规律？我们下一步应该怎么办？”正是这个想法促使他去寻找后续管理办法，从而诞生了后来改变治疗指南的肺癌临床分型研究。
这一想法早在2004年就已经开始萌芽，直到IPASS研究奠定靶向药治疗晚期肺癌的一线地位后，最终成形。不过，由于要追踪患者后续生存率情况，尤其是需统计5年生存率，所以直到2012年才最终发表。所以，这虽然是一个回顾性研究，却是很早之前就已经在做准备，这才保证了数据的完整性。
靶向药物也有一个致命弱点：昂贵。以一代药物吉非替尼为例，一名肺癌患者一个月用药费用高达1.5万元。如果是 ALK 基因融合的患者，一个月药费高达5.3万，一年就要60多万元。
“为什么这项让全球肺癌患者获益的成果，却因药费高昂，让国内很多患者望而却步？”吴一龙做了件与医生本职无关的工作，推动广州市医保局给合适的肺癌患者提供“吉非替尼”和“厄洛替尼”这两种肺癌靶向药物的用药补贴，这在全国是第一次。
吴一龙与广州市医保局协商了整整两年。为了能得到社保局的认可，吴一龙甚至帮政府设计了医保结算的后台。因为有精准医疗为前提，特定基因变异的患者不需要吃别的药，所以吴一龙设置了一旦确定特定基因突变，开了特定靶向药，其他药就一个都不要开。终于在2010年促成价格不菲的“天价药”进入广州市医保系统，每月报销1.5万元左右，患者自付1 000～2 000元就能吃上靶向药。广州市医保局测定发现这些患者比放开限制的患者还要节省费用。
从2010年开始到2015年，广州有多家三甲医院纳入试点，5年来共900多例广州患者享受到这一政策的好处。